Ścieżka nefrologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek

Ścieżka nefrologiczna w opiece koordynowanej POZ to bezpłatny program NFZ, służący wczesnej diagnostyce i leczeniu przewlekłej choroby nerek (PChN). W jej ramach pacjent zyskuje dostęp do rozszerzonych badań laboratoryjnych, konsultacji nefrologicznych, porad dietetycznych oraz Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM). Pozwala to na szybkie podjęcie leczenia nefroprotekcyjnego bezpośrednio w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej.

Czym jest ścieżka nefrologiczna w opiece koordynowanej?

Ścieżka nefrologiczna stanowi zintegrowany model opieki zdrowotnej realizowany w placówkach Podstawowej Opieki Zdrowotnej (POZ). Celem tej inicjatywy jest przeniesienie wczesnego wykrywania, diagnostyki różnicowej oraz stałego monitorowania przewlekłej choroby nerek (PChN) bezpośrednio do gabinetów lekarzy rodzinnych. Rozwiązanie to ogranicza konieczność kierowania pacjentów we wczesnych stadiach schorzenia do Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej (AOS), przyspieszając wdrożenie odpowiedniej terapii.

Model opieki koordynowanej opiera się na ścisłej współpracy wielospecjalistycznego zespołu medycznego, w skład którego wchodzą lekarz POZ, lekarz specjalista nefrolog, pielęgniarka, dietetyk kliniczny oraz koordynator opieki. Pacjent objęty ścieżką nefrologiczną korzysta z poszerzonego pakietu badań diagnostycznych finansowanych z tzw. budżetu powierzonego, ma zapewniony ułatwiony dostęp do konsultacji specjalistycznych oraz otrzymuje spersonalizowaną edukację zdrowotną i żywieniową.

Dla kogo jest ścieżka nefrologiczna?

Do ścieżki nefrologicznej kwalifikowani są pacjenci od 18. roku życia, u których rozpoznano przewlekłą chorobę nerek lub u których występuje uzasadnione podejrzenie uszkodzenia struktury bądź funkcji tego narządu. Kwalifikacja opiera się na ocenie klinicznej dokonanej przez lekarza POZ w trakcie wizyty kontrolnej lub diagnostycznej.

Ze względu na skąpoobjawowy przebieg wczesnych stadiów uszkodzenia nerek, najważniejszym zadaniem lekarza POZ jest aktywne wyłanianie pacjentów z grup wysokiego ryzyka i obejmowanie ich wstępną diagnostyką laboratoryjną.

Kto jest szczególnie narażony na przewlekłą chorobę nerek?

Głównymi czynnikami predysponującymi do rozwoju przewlekłej choroby nerek są układowe schorzenia metaboliczne oraz naczyniowe, które prowadzą do stopniowego uszkadzania kłębuszków i cewek nerkowych. Do czynników tych zaliczą się m.in.:

• cukrzyca (typu 1 i typu 2),
• nadciśnienie tętnicze,
• choroby sercowo-naczyniowe,
• otyłość,
• wiek powyżej 60 lat,
• obciążenie rodzinne PChN.

Jak wygląda ścieżka nefrologiczna krok po kroku?

Organizacja opieki nad pacjentem w ramach ścieżki nefrologicznej przebiega według schematu:

• orada wstępna i rozszerzona diagnostyka
• weryfikacja trwania zmian (min. 3 miesiące),
• porada kompleksowa i stworzenie IPOM,
• realizacja planu terapeutycznego,
• okresowa kontrola i coroczny bilans.

Jakie badania można wykonać w ramach ścieżki nefrologicznej?

W ramach ścieżki nefrologicznej lekarz POZ dysponuje budżetem powierzonym, który pozwala na zlecenia specjalistycznych badań diagnostycznych nakierowanych na ocenę miąższu oraz wydolności nerek.

Kreatynina i eGFR – co mówią o pracy nerek?

Stężenie kreatyniny w surowicy jest podstawowym parametrem oceny funkcji wydalniczej nerek. Kreatynina to pochodna metabolizmu mięśniowego wydalana z organizmu przez kłębuszki nerkowe. Ponieważ jej stężenie zależy od masy mięśniowej, wieku i płci, podstawa oceny klinicznej stanowi wyliczenie szacowanego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR).

Wskaźnik eGFR oblicza się automatycznie w laboratorium na podstawie stężenia kreatyniny, stosując standaryzowane wzory matematyczne. Prawidłowa wartość eGFR wynosi ≥ 90 mL/min/1.73 m². Wartość eGFR poniżej 60 mL/min/1.73 m² utrzymująca się przez minimum 3 miesiące może wskazywać na przewlekłe upośledzenie czynności filtracyjnej nerek.

UACR – co to za wskaźnik albumina/kreatynina w moczu?

Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (UACR) jest czułym badaniem diagnostycznym służącym do wczesnego wykrywania uszkodzenia bariery filtracyjnej kłębuszków nerkowych. Oznaczenie mierzy stosunek stężenia albuminy (białka) do kreatyniny w pojedynczej próbce moczu.

Paskowe badanie ogólne moczu wykrywa białkomocz dopiero przy znacznym stężeniu białek, podczas gdy wskaźnik UACR pozwala na wychwycenie albuminurii na etapie, gdy eGFR pozostaje jeszcze w granicach normy.

Jak rozpoznaje się przewlekłą chorobę nerek?

Zgodnie z międzynarodowymi standardami klinicznymi KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) przewlekłą chorobę nerek rozpoznaje się, gdy nieprawidłowości w budowie lub funkcjonowaniu nerek utrzymują się przez okres co najmniej 3 miesięcy i mają wpływ na zdrowie pacjenta.

Diagnozę stawia lekarz na podstawie spełnienia minimum jednego z poniższych kryteriów:

• utrzymujący się spadek wskaźnika eGFR < 60 mL/min/1.73 m²,
• obecność wskaźników uszkodzenia nerek, do których należą:
  • albuminuria ze wskaźnikiem UACR ≥ 30 mg/g,
  • nieprawidłowości w osadzie moczu,
  • zaburzenia elektrolitowe wynikające z uszkodzenia cewek nerkowych,
  • zmiany strukturalne uwidocznione w badaniach obrazowych,
  • zmiany histopatologiczne stwierdzone w biopsji nerek,
  • stan po przebytej transplantacji naczyniowej.

Do postawienia rozpoznania nie jest wymagana sztywna sekwencja dwóch identycznych pomiarów wykonanych w równym odstępie 3 miesięcy. Istotą diagnostyki jest potwierdzenie przez lekarza, że stwierdzone odchylenia mają charakter przewlekły, a nie są wynikiem stanu ostrego, takiego jak odwodnienie, gorączka, intensywny wysiłek czy przejściowy skok ciśnienia.

Na czym polega porada kompleksowa?

Porada kompleksowa to wizyta lekarska realizowana w POZ po stwierdzeniu u pacjenta choroby przewlekłej. Pozwala na całościową ocenę stanu pacjenta i zaplanowanie ścieżki leczenia.

Podczas porady kompleksowej lekarz POZ wykonuje następujące czynności:

• przeprowadza szczegółowy wywiad lekarski oraz badanie przedmiotowe,
• dokonuje oceny dotychczasowych wyników badań laboratoryjnych i obrazowych,
• wykonuje przegląd leków i modyfikuje farmakoterapię, włączając leki o udowodnionym działaniu nefroprotekcyjnym,

• opracowuje i zatwierdza Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM),
• wystawia skierowania na konsultacje specjalistyczne, badania kontrolne oraz porady edukacyjne i dietetyczne.

Co to jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) to oficjalny dokument medyczny opracowywany wyłącznie przez lekarza POZ w trakcie porady kompleksowej. Tworzy on spersonalizowaną strukturę dalszego leczenia pacjenta z chorobą przewlekłą.

Dokument IPOM precyzyjnie określa:

• terminy i zakres badań kontrolnych,
• harmonogram konsultacji ze specjalistą nefrologiem,
• liczbę oraz zakres porad edukacyjnych realizowanych przez pielęgniarkę,
• wytyczne dotyczące konsultacji dietetycznych,
• docelowe parametry kliniczne.

Za treść IPOM oraz decyzje terapeutyczne odpowiada lekarz POZ. Koordynator opieki wspiera pacjenta wyłącznie w technicznej i terminowej realizacji postanowień zawartych w planie.

Jaką rolę ma nefrolog w ścieżce nefrologicznej?

Rola lekarza nefrologa w ścieżce nefrologicznej polega na udzielaniu wsparcia specjalistycznego lekarzowi POZ w procesie diagnostyki i leczenia. Konsultacja nefrologiczna w opiece koordynowanej może przybrać jedną z dwóch form:

• konsultacja lekarz-lekarz (omówienie przypadku pacjenta i wyników jego badań pomiędzy lekarzem POZ a nefrologiem bez bezpośredniego udziału chorego),
• konsultacja lekarz-pacjent (bezpośrednia wizyta pacjenta u specjalisty nefrologa organizowana przez przychodnię POZ).

Konsultacja ze specjalistą jest wskazana w przypadku szybkiej progresji PChN, utrzymującej się wysokiej albuminurii, trudnych do opanowania powikłań lub zaawansowanych stadiów PChN.

Jak pomaga koordynator opieki?

Koordynator opieki pełni funkcję organizacyjną, dbając o płynny przepływ informacji oraz sprawną realizację poszczególnych etapów leczenia.

Do zadań koordynatora opieki należy:

• wyznaczanie terminów badań diagnostycznych, konsultacji lekarskich i dietetycznych,
• przypominanie pacjentowi o zbliżających się wizytach kontrolnych,
• nadzór nad kompletnością dokumentacji medycznej w systemie,
• przekazywanie pacjentowi informacji organizacyjnych, dotyczących realizowanego planu IPOM.

Koordynator nie podejmuje decyzji diagnostycznych, nie interpretuje wyników badań ani nie ustala dawkowania leków.

Czy w ramach ścieżki można skorzystać z porady dietetyka i edukacji zdrowotnej?

W ramach ścieżki nefrologicznej pacjent ma zapewniony dostęp do bezpłatnych porad dietetycznych oraz edukacji zdrowotnej. Właściwa modyfikacja stylu życia jest niezbędna dla spowolnienia postępu PChN. Porada dietetyczna obejmuje ustalenie planu żywieniowego dostosowanego do stopnia wydolności nerek.

Czy ścieżka nefrologiczna jest finansowana przez NFZ?

Ścieżka nefrologiczna jest świadczeniem w pełni finansowanym ze środków Narodowego Funduszu Zdrowia. Ubezpieczony pacjent nie ponosi żadnych opłat za badania, konsultacje specjalistyczne oraz porady dietetyczne realizowane w ramach opieki koordynowanej.

Dostępność programu zależy od posiadania przez daną placówkę POZ umowy z NFZ na realizację ścieżki nefrologicznej. Rozwiązanie to jest wdrażane sukcesywnie w przychodniach na terenie całego kraju.

Dlaczego warto wcześnie wykrywać przewlekłą chorobę nerek?

Przewlekła choroba nerek we wczesnych stadiach nie wywołuje dolegliwości bólowych. Wczesne rozpoznanie na podstawie eGFR i UACR umożliwia wdrożenie leczenia w momencie, gdy narząd posiada znaczne rezerwy czynnościowe.

Nowoczesna farmakoterapia nefroprotekcyjna oparta na inhibitorach SGLT2 (flozynach) oraz inhibitorach RAAS pozwala na znaczne spowolnienie utraty nefronów, odsuwając w czasie lub eliminując potrzebę dializoterapii oraz zmniejszając ryzyko zawału serca i udaru mózgu.

Jak skorzystać ze ścieżki nefrologicznej w Świecie Zdrowia?

Aby rozpocząć opiekę w ramach ścieżki nefrologicznej w placówce Świat Zdrowia, należy podjąć następujące kroki:

• sprawdź na stronie Świat Zdrowia, która przychodnia POZ w Twojej okolicy realizuje opiekę koordynowaną w zakresie ścieżki nefrologicznej,
• zarejestruj się na wizytę do lekarza POZ. Podczas konsultacji poinformuj lekarza o występujących schorzeniach lub niepokojących objawach,
• lekarz zleci niezbędne badania laboratoryjne i oceni kryteria kwalifikacji do programu,
• podczas porady kompleksowej lekarz ustali Twój Indywidualny Plan Opieki Medycznej i wyznaczy dalszy harmonogram wizyt oraz badań.

Najważniejsze informacje o ścieżce nefrologicznej

Ścieżka nefrologiczna w POZ zapewnia bezpłatną diagnostykę i leczenie PChN w ramach świadczeń NFZ. Wczesna diagnostyka choroby opiera się na oznaczeniu stężenia kreatyniny z wyliczeniem eGFR oraz pomiarze wskaźnika UACR w moczu. Rozpoznanie PChN wymaga potwierdzenia, że zaburzenia struktury lub funkcji nerek utrzymują się przez okres co najmniej 3 miesięcy. Wczesne wdrożenie leków nefroprotekcyjnych hamuje postęp choroby i chroni układ krążenia.