Metalyse (5000 j., 1 fiolka, proszek do sporz. roztw. do wstrz.)
Skład
1 fiolka zawiera 5000 j. (25 mg) tenekteplazy. 1 ml zrekonstytuowanego roztworu zawiera 1000 j. (5 mg) tenekteplazy. Preparat zawiera polisorbat 20 (E 432).
Forma leku
proszek do sporz. roztw. do wstrz.
Działanie
Lek przeciwzakrzepowy, rekombinowany, swoisty dla fibryny aktywator plazminogenu, który uzyskuje się z natywnego t-PA poprzez modyfikacje trzech pozycji w strukturze białkowej. Łączy się ona z fibrynową składową zakrzepu i dokonuje selektywnej przemiany zawartego w zakrzepie plazminogenu w plazminę, która degraduje włóknikową matrycę skrzepu. Tenekteplaza charakteryzuje się większym swoistym powinowactwem do fibryny i większą odpornością na unieczynnienie przez endogenny inhibitor (PAI-1) w porównaniu z natywnym t-PA. Po podaniu tenekteplazy obserwowano przebiegające w sposób zależny od dawki zużycie α 2-antyplazminy (inhibitor plazminy w fazie płynnej) i związany z tym wzrost systemowego wytwarzania plazminy. Obserwacja ta jest zgodna z zamierzonym efektem w postaci aktywacji plazminogenu. W badaniach porównawczych u pacjentów leczonych maksymalną dawką tenekteplazy (10000 j., co odpowiada dawce 50 mg) obserwowany spadek poziomu fibrynogenu wynosił mniej niż 15%, a spadek poziomu plazminogenu mniej niż 25%, podczas gdy zastosowanie alteplazy powodowało obniżenie poziomu fibrynogenu i plazminogenu o ok. 50%. Nie stwierdzono wytwarzania przeciwciał w ilości klinicznie istotnej w okresie 30 dni. Po dożylnym podaniu w formie bolusa tenekteplaza gromadzi się głównie w wątrobie. Średni czas pozostawania tenekteplazy w organizmie wynosi ok. 1 h. Tenekteplaza usuwana jest z krążenia poprzez wiązanie ze swoistymi receptorami w wątrobie, a następnie rozkład do małych peptydów. Wiązanie z receptorami w wątrobie jest jednak mniejsze niż w przypadku natywnego t-PA, co powoduje wydłużenie okresu półtrwania. Po jednorazowym wstrzyknięciu dożylnym tenekteplazy w formie bolusa u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego antygen tenekteplazy podlega dwufazowej eliminacji z osocza. Początkowy T0,5 w pierwszej fazie wynosi 24 ±5,5 min (czyli 5-krotnie dłużej niż dla natywnego t-PA); T0,5 w końcowej fazie eliminacji wynosi 129 ±87 min.
Wskazania
Leczenie trombolityczne ostrego udaru niedokrwiennego w ciągu 4,5 h od ostatniego momentu przed wystąpieniem jego objawów i po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego u dorosłych.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą lub na gentamycynę (śladowa pozostałość z procesu wytwarzania). Istotne zaburzenie krwawienia występujące aktualnie lub w okresie ostatnich 6 mies. Skuteczne leczenie doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (np. antagonistami witaminy K przy INR >1,7). Krwotok wewnątrzczaszkowy, stwierdzony w wywiadzie lub jego podejrzenie. Objawy wskazujące na krwotok podpajęczynówkowy, nawet jeśli wynik tomografii komputerowej jest prawidłowy. Ciężki udar mózgu wg oceny klinicznej (np. NIHSS >25) i (lub) za pomocą odpowiednich technik obrazowania. Ostry udar niedokrwienny bez upośledzającego deficytu neurologicznego lub objawy szybko ustępujące przed rozpoczęciem wstrzyknięcia. Jakiekolwiek uszkodzenie OUN w wywiadzie (tzn. nowotwór, tętniak, operacje wewnątrzczaszkowe lub dotyczące rdzenia kręgowego). Znana skaza krwotoczna. Ciężkie niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. Poważny zabieg chirurgiczny, biopsja narządu miąższowego lub znaczący uraz w okresie ostatnich 2 mies. Niedawny uraz głowy lub czaszki. Bakteryjne zapalenie wsierdzia, zapalenie osierdzia. Ostre zapalenie trzustki. Ciężkie zaburzenia czynności wątroby, w tym niewydolność wątroby, marskość, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku) i czynne zapalenie wątroby. Czynna choroba wrzodowa żołądka i jelit. Stwierdzony tętniak i (lub) malformacje tętniczo-żylne. Nowotwór ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Podanie heparyny w ciągu ostatnich 48 h i czas tromboplastyny przekraczający GGN dla laboratorium. Pacjenci z udarem mózgu w wywiadzie i współistniejącą cukrzycą. Przebyty udar w ciągu ostatnich 3 mies. Liczba płytek krwi poniżej 100 000/mm3. Skurczowe ciśnienie krwi >185 mmHg lub rozkurczowe ciśnienie krwi >110 mmHg bądź gdy nie można obniżyć ciśnienia krwi poniżej tych wartości za pomocą starannego leczenia. Stężenie glukozy we krwi 400 mg/dl (22,2 mmol/l).
Środki ostrożności
Leczenie trombolityczne wymaga odpowiedniego monitorowania. Leczenie musi być prowadzone na odpowiedzialność i pod nadzorem lekarzy przeszkolonych i doświadczonych w opiece neuronaczyniowej oraz stosowaniu leczenia trombolitycznego, dysponujących sprzętem umożliwiającym monitorowanie tego stosowania. W celu weryfikacji wskazania można rozważyć zastosowanie zdalnych śrdoków diagnostycznych. Krwawienie. Najczęstszym powikłaniem spotykanym podczas leczenia tenekteplazą jest krwawienie. Jednoczesne stosowanie innych substancji czynnych mających wpływ na krzepnięcie lub czynność płytek krwi (np. heparyna) może zwiększyć ryzyko krwawienia. Ponieważ w trakcie leczenia tenekteplazą dochodzi do degradacji fibryny, może wystąpić krwawienie z miejsca niedawnego wkłucia. Dlatego też podczas leczenia trombolitycznego należy zwrócić uwagę na wszystkie możliwe miejsca krwawienia (w tym również miejsca wprowadzenia cewnika, nakłucia tętniczego lub żylnego, nacięcia lub wkłucia igły). W trakcie leczenia tenekteplazą należy unikać stosowania sztywnych cewników, wstrzyknięć domięśniowych i niepotrzebnych zabiegów. W przypadku poważnego krwawienia, zwłaszcza krwotoku mózgowego, należy niezwłocznie zaprzestać jednoczesnego podawania heparyny. Jeżeli heparyna była podawana w ciągu 4 h przed wystąpieniem krwawienia, należy rozważyć zastosowanie protaminy. U nielicznych pacjentów, którzy nie zareagują na wymienione środki zachowawcze, może być wskazane wykonanie transfuzji przy zachowaniu środków ostrożności. Przetaczanie krioprecypitatu, świeżego mrożonego osocza i płytek krwi powinno być wykonywane pod warunkiem przeprowadzenia ponownej oceny klinicznej i laboratoryjnej po każdym podaniu. W przypadku infuzji krioprecypitatu zalecany docelowy poziom fibrynogenu wynosi 1 g/l. Ostatnią alternatywą są leki przeciwfibrynolityczne. W następujących przypadkach ryzyko związane z leczeniem tenekteplazą może być zwiększone i należy rozważyć stosunek tego ryzyka do oczekiwanych korzyści: niedawno wykonane wstrzyknięcie domięśniowe lub niedawne drobne urazy, nakłucie głównych naczyń; przyjmowanie doustnych leków przeciwzakrzepowych – zastosowanie tenekteplazy można wziąć pod uwagę w sytuacji, gdy odpowiednie testy nie wskazują na istnienie jakiegokolwiek klinicznie istotnego wpływu na układ krzepnięcia (np. INR ≤1,7 dla antagonistów witaminy K lub wyniki innych testów właściwych dla innych doustnych leków przeciwzakrzepowych w górnej granicy normy); przedłużona (>2 min) lub traumatyczna reanimacja krążeniowo-oddechowa lub masaż serca. Krwotok śródmózgowy stanowi główne działanie niepożądane w leczeniu ostrego udaru niedokrwiennego (do 19% pacjentów bez jakiegokolwiek zwiększenia ogólnej zachorowalności lub śmiertelności). Stosowanie tenekteplazy może zwiększyć ryzyko wystąpienia krwotoku wewnątrzczaszkowego u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. W szczególności dotyczy to następujących przypadków: późne rozpoczęcie leczenia od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów (z tego względu nie należy opóźniać podania tenekteplazy); u pacjentów leczonych wcześniej kwasem acetylosalicylowym może występować większe ryzyko krwotoku śródmózgowego i (lub) śmiertelności, szczególnie w przypadku opóźnionego leczenia tenekteplazą; w porównaniu z młodszymi pacjentami, u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 80 lat) wyniki leczenia mogą być nieco gorsze niezależnie od leczenia, a ryzyko wystąpienia krwotoku śródmózgowego w przypadku leczenia trombolitycznego może być zwiększone. Na ogół stosunek korzyści do ryzyka trombolizy u pacjentów w podeszłym wieku pozostaje dodatni. Leczenie trombolityczne u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym należy oceniać indywidualnie w oparciu o stosunek korzyści do ryzyka. Choroba zakrzepowo-zatorowa. Stosowanie leku może zwiększać ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z istniejącymi zakrzepami, np. zakrzepem w lewym sercu (zwężenie zastawki dwudzielnej lub migotanie przedsionków itp.). Kontrola ciśnienia krwi. Konieczna jest kontrola ciśnienia krwi przez pierwsze 24 h po leczeniu tenekteplazą; dożylne leczenie przeciwnadciśnieniowe zaleca się w przypadku skurczowych wartości ciśnienia krwi >180 mmHg lub rozkurczowych wartości ciśnienia krwi >105 mmHg. Szczególne grupy o zmniejszonym stosunku korzyści do ryzyka. Uważa się, że stosunek korzyści do ryzyka leczenia trombolitycznego jest mniej korzystny u pacjentów, którzy przebyli udar mózgu, lub u pacjentów ze stwierdzoną niewyrównaną cukrzycą, lecz u tych pacjentów nadal jest dodatni. Należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka podawania tenekteplazy u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym z następującymi schorzeniami: napad drgawkowy na początku udaru (leczenie trombolityczne u tych pacjentów należy rozważyć jedynie w przypadku braku podejrzenia choroby imitującej udar mózgu lub poważnego urazu głowy); u pacjentów, u których początkowo stężenie glukozy we krwi wynosiło <50 mg/dl, można rozważyć zastosowanie trombolizy po skorygowaniu do prawidłowych wartości stężenia glukozy we krwi, jeśli utrzymuje się rozpoznanie ostrego udaru niedokrwiennego. U pacjentów po udarze prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku leczenia maleje wraz z wydłużaniem się czasu od wystąpienia objawów do leczenia trombolitycznego, wraz z wiekiem, nasileniem udaru i zwiększeniem stężenia glukozy we krwi w chwili przyjęcia, podczas gdy prawdopodobieństwo ciężkiej niepełnosprawności i zgonu lub objawowego krwawienia wewnątrzczaszkowego zwiększa się niezależnie od leczenia. Obrzęk mózgu. Przywrócenie perfuzji obszaru niedokrwiennego może wywołać obrzęk mózgu w strefie zawałowej. Nadwrażliwość/Powtórne podanie leku. Reakcje nadwrażliwości o podłożu immunologicznym związane z podaniem leku mogą być spowodowane przez substancję czynną tenekteplazę, gentamycynę (śladową pozostałość z procesu wytwarzania) lub którąkolwiek substancję pomocniczą. Po terapii nie zaobserwowano długotrwałego utrzymywania się przeciwciał przeciwko cząsteczce tenekteplazy. Jednakże brak jest systematycznych doświadczeń z powtórnym podaniem tenekteplazy. Istnieje również ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości o podłożu nieimmunologicznym. Najczęstszą reakcją nadwrażliwości zgłaszaną w związku ze stosowaniem leku jest obrzęk naczynioruchowy. Ryzyko to może się zwiększyć we wskazaniu ostry udar niedokrwienny i (lub) w przypadku jednoczesnego leczenia inhibitorami ACE. Pacjentów leczonych tenekteplazą należy monitorować pod kątem obrzęku naczynioruchowego w trakcie jego podawania i przez 24 h po podaniu. W przypadku wystąpienia ciężkiej reakcji nadwrażliwości (np. obrzęku naczynioruchowego) należy niezwłocznie rozpocząć odpowiednie leczenie. Może to obejmować intubację. Dzieci i młodzież. Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania i skuteczności leku u dzieci w wieku poniżej 18 lat nie są dostępne – nie zaleca się stosowania. Substancje pomocnicze. Lek zawiera polisorbat 20, który może powodować reakcje alergiczne.
Ciąża i laktacja
Tenekteplaza nie jest uznawana za lek teratogenny. Należy ocenić korzyści leczenia względem potencjalnych zagrożeń w okresie ciąży. Dane niekliniczne dotyczące tenekteplazy wskazują na ryzyko krwawienia ze skutkiem śmiertelnym u samic związane ze znaną aktywnością farmakologiczną substancji czynnej; wystąpiły także przypadki utraty ciąży i resorpcji płodu (takie działanie obserwowano wyłącznie podczas podania wielokrotnego). Nie wiadomo, czy tenekteplaza przenika do mleka ludzkiego. W przypadku podawania leku kobiecie karmiącej piersią należy zachować ostrożność i podjąć decyzję, czy przerwać karmienie piersią w ciągu pierwszych 24 h od podania leku.
Działania niepożądane
Bardzo często: krwotok, krwotok wewnątrzczaszkowy (taki jak krwotok do mózgu, krwiak śródmózgowy, udar krwotoczny, ukrwotocznienie udaru, krwiak wewnątrzczaszkowy, krwotok podpajęczynówkowy), w tym objawy towarzyszące takie jak: senność, afazja, niedowład połowiczy, drgawki. Często: krwawienie z nosa, krwotok żołądkowo-jelitowy (taki jak krwotok żołądkowy, krwotok z wrzodu żołądka, krwotok odbytniczy, krwiste wymioty, smołowate stolce, krwotok z jamy ustnej), wybroczyny, krwotok z dróg moczowo-płciowych (taki jak krwiomocz, krwotok z dróg moczowych), krwotok w miejscu wstrzyknięcia, krwotok w miejscu nakłucia. Niezbyt często: krwotok w obrębie oka, krwotok zaotrzewnowy (taki jak krwiak zaotrzewnowy). Rzadko: reakcja anafilaktoidalna (w tym wysypka, pokrzywka, skurcz oskrzeli, obrzęk krtani), krwotok do worka osierdziowego, zatorowość (zator materiałem zakrzepowym), krwotok płucny, obniżone ciśnienie krwi. Częstość nieznana: nudności, wymioty, podwyższona temperatura ciała, zator tłuszczowy (który może prowadzić do następstw w dotkniętych nim narządach), transfuzja.
Interakcje
Nie przeprowadzono formalnych badań dotyczących interakcji między tenekteplazą a lekami powszechnie stosowanymi u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Leki wpływające na krzepnięcie krwi lub czynność płytek mogą zwiększać ryzyko krwawienia (w przypadku podawania w okresie poprzedzającym leczenie tenekteplazą, w trakcie leczenia lub po jego zakończeniu). Należy unikać podawania dożylnego heparyny lub podawania inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak kwas acetylosalicylowy, w ciągu pierwszych 24 h po leczeniu tenekteplazą ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku. Jeśli w innych wskazaniach wymagana jest heparyna, jej dawka nie powinna przekraczać 10 000 j.m. na dobę w podaniu podskórnym. Równoczesne leczenie inhibitorami ACE może zwiększać ryzyko wystąpienia reakcji nadwrażliwości. Opublikowane randomizowane badania akademickie z udziałem ponad 2000 pacjentów leczonych tenekteplazą nie wykazały żadnych klinicznie istotnych interakcji z innymi lekami powszechnie stosowanymi u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym.
Dawkowanie
Dożylnie. Lek musi zlecać lekarz posiadający doświadczenie w opiece dotyczącej układu naczyniowo-mózgowego i w stosowaniu leczenia trombolitycznego oraz odpowiedni do monitorowania leczenia sprzęt. Leczenie tenekteplazą należy rozpocząć jak najwcześniej i nie później niż 4,5 h od ostatniego znanego momentu przed wystąpieniem objawów i po wykluczeniu krwotoku wewnątrzczaszkowego przy pomocy odpowiednich technik obrazowania. Efekt leczenia jest zależny od czasu; dlatego wcześniejsze leczenie zwiększa prawdopodobieństwo korzystnego wyniku. Aktywność tenekteplazy wyrażona w jednostkach (j.) oznaczona jest w odniesieniu do wzorca swoistego dla tenekteplazy i nie jest porównywalna z aktywnością innych leków trombolitycznych. Należy starannie i zgodnie ze wskazaniem wybrać odpowiednią prezentację preparatu zawierającego tenekteplazę. Tenekteplaza w prezentacji 25 mg jest przeznaczona wyłącznie do stosowania w ostrym udarze niedokrwiennym mózgu. Lek należy podawać w oparciu o masę ciała, przy czym maksymalna dawka pojedyncza to 5000 j. (25 mg tenekteplazy) we wskazaniu ostry udar niedokrwienny. Ze względu na ograniczoną dostępność danych należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka leczenia tenekteplazą u pacjentów o mc. 50 kg lub mniej. Objętość roztworu potrzebną do podania prawidłowej dawki całkowitej można obliczyć w oparciu o następujący schemat: mc. <60 kg – 3000 j. (15 mg, 3 ml zrekonstytuowanego roztworu); mc. ≥60 do <70 kg – 3500 j. (17,5 mg, 3,5 ml zrekonstytuowanego roztworu); mc. ≥70 do <80 kg – 4000 j. (20 mg, 4 ml zrekonstytuowanego roztworu); mc. ≥80 do <90 kg – 4500 j. (22,5 mg, 4,5 ml zrekonstytuowanego roztworu); mc. ≥90 kg – 5000 j. (25 mg, 5 ml zrekonstytuowanego roztworu). Leczenie wspomagające. Nie zbadano wystarczająco bezpieczeństwa stosowania i skuteczności tego schematu leczenia z jednoczesnym podawaniem heparyny lub inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak kwas acetylosalicylowy, w ciągu pierwszych 24 h po leczeniu tenekteplazą. Dlatego należy unikać podawania dożylnego heparyny lub podawania inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak kwas acetylosalicylowy, w ciągu pierwszych 24 h po leczeniu tenekteplazą ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia krwotoku. Jeśli w innych wskazaniach wymagana jest heparyna, jej dawka nie powinna przekraczać 10 000 j.m. na dobę w podaniu podskórnym. Szczególne grupy pacjentów. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby, w tym niewydolność wątroby, marskość, nadciśnienie wrotne (żylaki przełyku) i czynne zapalenie wątroby. Należy zachować ostrożność podając lek pacjentom w podeszłym wieku (>80 lat) ze względu na większe ryzyko krwawienia. Nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności leku u dzieci w wieku poniżej 18 lat. Sposób podania. Zrekonstytuowany roztwór należy podawać dożylnie i jest przeznaczony do natychmiastowego użycia. Wymaganą dawkę należy podać w postaci pojedynczego dożylnego bolusa w ciągu ok. 5 do 10 s. Fiolki po 40 mg i 50 mg tenekteplazy nie są przeznaczone do stosowania w przypadku ostrego udaru niedokrwiennego mózgu.
Uwagi
W celu poprawienia identyfikowalności leków biologicznych należy czytelnie zapisać nazwę i nr serii podawanego preparatu.
Dane o lekach i suplementach diety dostarcza
