Paracetamol + Methocarbamol Apap (300 mg+380 mg, 45 szt., tabl.)
Skład
1 tabl. zawiera 300 mg paracetamolu i 380 mg metokarbamolu.
Forma leku
tabl.
Działanie
Lek złożony. Metokarbamol jest lekiem zwiotczającym mięśnie działającym poprzez ośrodkowy układ nerwowy. Działanie zwiotczające mięśnie jest wynikiem blokowania wielosynaptycznych odruchów rdzeniowych oraz pochodzących z ośrodków podkorowych. W dawkach terapeutycznych metokarbamol nie wpływa na fizjologiczne napięcie ani kurczliwość mięśni szkieletowych lub ruchliwość mięśni gładkich. Metokarbamol ulega szybkiemu i całkowitemu wchłanianiu po podaniu doustnym, a czas do osiągnięcia Cmax w osoczu wynosi ok. 1–3 h. Jego działanie rozluźniające mięśnie uwidacznia się po upływie 30 minut od przyjęcia doustnego. Gdy metokarbamol dostaje się do krążenia ogólnoustrojowego, ulega szerokiej dystrybucji w całym organizmie, a jego wiązanie z białkami osocza wynosi 46–50%. U zwierząt laboratoryjnych najwyższe stężenia wykrywa się w wątrobie i nerkach. Metokarbamol jest w znacznym stopniu metabolizowany w wątrobie poprzez dealkilację i hydroksylację. U zdrowych ochotników klirens osoczowy metokarbamolu waha się w zakresie 0,2–0,8 l/kg, przy czym T0,5 w fazie eliminacji wynosi 1–2 h. Metokarbamol ulega eliminacji głównie z moczem w postaci glukuronidu i koniugatów jego metabolitów z siarczanami. W niewielkim odsetku jest też wydalany z kałem. Paracetamol jest środkiem przeciwbólowym o właściwościach przeciwgorączkowych. Dokładny mechanizm działania paracetamolu nie jest znany, chociaż wiadomo, że wpływa na OUN i, w mniejszym zakresie, wykazuje działanie obwodowe, blokując wytwarzanie impulsów nerwowych. Wydaje się, że paracetamol podwyższa próg bólu poprzez hamowanie syntezy prostaglandyn za pomocą blokowania enzymów cyklooksygenazy (szczególnie COX-3) w OUN. Jednakże paracetamol nie hamuje cyklooksygenazy w tkankach obwodowych. Paracetamol stymuluje aktywność zstępujących szlaków serotoninergicznych, co blokuje przewodzenie sygnałów nocyceptywnych z tkanek obwodowych do rdzenia kręgowego. W odniesieniu do tego, pewne dane eksperymentalne wskazują, że podanie dordzeniowe rożnych podtypów antagonistów receptora serotoninergicznego może blokować antynocyceptywne działanie paracetamolu. Jego działanie przeciwgorączkowe jest związane z hamowaniem syntezy PGE1 w podwzgórzu, narządzie, który koordynuje proces termoregulacji. Biodostępność paracetamolu po podaniu doustnym wynosi 75–85%. Ulega on szybkiemu wchłanianiu w znacznym stopniu, Cmax w osoczu są osiągane w ciągu 0,5–2 h, w zależności od postaci farmaceutycznej. Leki, które opóźniają opróżnianie żołądka, opóźniają też wchłanianie paracetamolu. Po wchłonięciu paracetamol jest równomiernie dystrybuowany w całym organizmie, przy czym najniższe stężenia występują w tkance tłuszczowej i płynie mózgowo-rdzeniowym. Stopień wiązania z białkami osocza wynosi 10%. Czas do wystąpienia maksymalnego działania wynosi 1–3 h. Działanie utrzymuje się przez 3–4 h. Paracetamol podlega metabolizmowi pierwszego przejścia w wątrobie, wykazując kinetykę liniową. Jednak ta liniowość zanika przy podawaniu dawek większych niż 2 g. Paracetamol jest metabolizowany głównie w wątrobie (90–95%), a ponad 90% ulega metabolizmowi przez sprzęganie jego grupy hydroksylowej z kwasem glukuronidowym i grupami siarczanowymi. Paracetamol jest wydalany głównie z moczem w postaci sprzężonej z kwasem glukuronowym oraz, w mniejszym zakresie, z grupami siarczanowymi. Mniej niż 5% jest wydalane z postaci niezmienionej. Jego T0,5 w fazie eliminacji wynosi 1,5–3 h i wydłuża się w przypadku przedawkowania, u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, pacjentów w starszym wieku i dzieci.
Wskazania
Krótkotrwałe leczenie objawowe bolesnych skurczów mięśni związanych z ostrymi zaburzeniami układu mięśniowo-szkieletowego.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancje czynne (paracetamol lub metokarbamol) lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Stan śpiączki lub stan przedśpiączkowy. Stwierdzone uszkodzenie mózgu. Napady konwulsji lub padaczka w wywiadzie. Miastenia gravis. Dzieci i młodzież w wieku poniżej 18 lat.
Środki ostrożności
Jednoczesne stosowanie więcej niż jednego leku zawierającego paracetamol może prowadzić do zatrucia. Należy poinformować pacjenta przed możliwym ryzykiem zatrucia wywołanego niezamierzonym jednoczesnym stosowaniem więcej niż jednego leku zawierającego paracetamol. Objawy w przebiegu zatrucia paracetamolem mogą pojawić się zarówno po przyjęciu jednej dodatkowej dawki, jak i w następstwie wielokrotnego przyjęcia zbyt wysokich dawek paracetamolu. Lek należy przyjmować ostrożnie, unikając długotrwałego leczenia u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej, anemią, z chorobami serca lub płuc. Stosowanie leku u pacjentów spożywających często alkohol może doprowadzić do uszkodzenia wątroby. U pacjentów z przewlekłą chorobą alkoholową nie należy stosować więcej niż 2 g paracetamolu na dobę (max. 6 tabl. paracetamolu na dobę). Nie należy pić alkoholu w trakcie leczenia. Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z astmą wrażliwych na działanie kwasu acetylosalicylowego, ponieważ opisywano pojawienie się reakcji bronchospastycznych niewielkiego stopnia po przyjęciu paracetamolu (reakcja krzyżowa). Mimo że te objawy zaobserwowano u niewielkiej liczby pacjentów, w niektórych przypadkach reakcje mogą mieć ciężki przebieg, zwłaszcza, gdy lek jest podawany w wysokich dawkach. Notowano przypadki kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową (HAGMA) spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową u pacjentów z ciężką chorobą, taką jak ciężkie zaburzenie czynności nerek i posocznica, lub u pacjentów z niedożywieniem lub z innymi źródłami niedoboru glutationu (np. przewlekły alkoholizm), leczonych paracetamolem w dawce terapeutycznej stosowanym przez dłuższy czas, lub skojarzeniem paracetamolu i flukloksacyliny. Jeśli podejrzewa się występowanie HAGMA spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zaleca się natychmiastowe przerwanie przyjmowania paracetamolu i ścisłą obserwację pacjenta. Pomiar 5-oksoproliny moczowej może być przydatny do identyfikacji kwasicy piroglutaminowej jako głównej przyczyny HAGMA u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka. Niewydolność nerek i (lub) wątroby. Należy zachować ostrożność w stosowaniu leku u pacjentów niewydolnością nerek lub wątroby. U tych pacjentów metokarbamol należy podawać ostrożnie, unikając długotrwałego leczenia. Pacjenci, u których występuje niewydolność nerek, powinni skonsultować się z lekarzem lub farmaceutą przed zastosowaniem leku, ponieważ może okazać się konieczne dostosowanie jego dawki. W przypadku ciężkiej niewydolności nerek sporadyczne stosowanie paracetamolu jest dopuszczalne, ale stosowanie przez dłuższy czas dużych dawek może zwiększyć ryzyko pojawienia się działań niepożądanych ze strony wątroby lub nerek. Zaleca się ostrożność w podawaniu paracetamolu pacjentom z łagodną niewydolnością wątroby do umiarkowanej (włącznie z zespołem Gilberta), ciężką niewydolnością wątroby (w skali Childa-Pugha >9), ostrym zapaleniem wątroby, niedoborem glutationu, odwodnieniem, przewlekłym niedożywieniem i nadużywaniem alkoholu w wywiadzie, jak również leczonym jednocześnie induktorami enzymów wątrobowych. Substancje pomocnicze. Lek zawiera 4,2 mg sodu na każdą 1 tabl. co odpowiada 0,2% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych.
Ciąża i laktacja
Nie zaleca się stosowania leku u kobiet w ciąży lub planujących ciążę, a zwłaszcza w początkowej fazie ciąży, chyba że według opinii lekarza, korzyści terapeutyczne będą wyższe niż możliwe ryzyko jego zastosowania. Należy zachować ostrożność w trakcie podawania leku kobietom w okresie karmienia piersią.
Działania niepożądane
Metokarbamol. Rzadko: ból głowy, zawroty głowy (lub uczucie oszołomienia), zapalenie spojówek, przekrwienie błony śluzowej nosa, zaburzenia smaku (metaliczny smak), obrzęk naczynioruchowy, świąd, wysypka, pokrzywka, gorączka. Bardzo rzadko: reakcja anafilaktyczna, nerwowość, niepokój, dezorientacja, omdlenia, oczopląs, drżenie, napad drgawkowy (w tym typu grand mal), senność, nieostre widzenie, bradykardia, zaczerwienienie twarzy, nudności, wymioty. Częstość nieznana: leukopenia, brak koordynacji mięśni, amnezja, bezsenność, zawroty głowy, podwójne widzenie, niestrawność, suchość w jamie ustanej, żółtaczka (w tym żółtaczka cholestatyczna), zmęczenie. Paracetamol. Rzadko: podwyższenie aktywności aminotransferazy wątrobowej, złe samopoczucie. Bardzo rzadko: małopłytkowość, agranulocytoza, leukopenia, neutropenia, pancytopenia, niedokrwistość hemolityczna, reakcje nadwrażliwości od prostego wykwitu skórnego (wysypka) lub pokrzywki po obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny, hipoglikemia, skurcz oskrzeli, hepatotoksyczność (żółtaczka), alergiczne zapalenie skóry, ciężkie reakcje skórne (w tym zespół Stevens-Johnsona, toksyczny nekroliza naskórka), jałowy ropomocz (mętny mocz), niekorzystne zaburzenia nerek, szczególnie w przypadku przedawkowania. Częstość nieznana: kwasica metaboliczna z dużą luką anionową. Lek złożony. Rzadko: niedociśnienie. Częstość nieznana: biegunka.
Interakcje
Metokarbamol może nasilać działanie innych leków przeciwdepresyjnych i środków pobudzających OUN, takich jak alkohol, barbiturany, leki przeciwbólowe i zmniejszające łaknienie. Może nasilać także działanie leków przeciwcholinergicznych, takich jak atropina oraz niektóre leki psychotropowe. Metokarbamol może wykazywać działanie hamujące wobec pirydostygminy bromku, z tego powodu należy stosować go ostrożnie u pacjentów z miastenią (miastenia gravis) leczoną inhibitorami acetylocholinesterazy. Paracetamol jest metabolizowany w wątrobie, gdzie wytwarza hepatotoksyczne metabolity, dlatego może wchodzić w interakcje z lekami, które używają tych samych dróg metabolizowania. Doustne leki przeciwzakrzepowe (acenokumarol, warfaryna): przewlekłe przyjmowanie dawek paracetamolu większych niż 2 g na dobę jednocześnie z powyższymi lekami może nasilić działanie przeciwzakrzepowe spowodowane prawdopodobnie zmniejszeniem, wskutek interferencji z enzymami biorącymi udział w syntezie wątrobowej, czynników koagulacji zależnych od witaminy K. Interakcje między paracetamolem a doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi mogą nasilać działanie przeciwzakrzepowe i z tego powodu stanowić ryzyko krwotoków. Ze względu na stosunkowo niewielkie znaczenie kliniczne dawek niższych niż 2 g na dobę w trakcie stosowania leków przeciwzakrzepowych należy rozważyć zastosowanie terapii alternatywnej dla salicylanów u pacjentów z terapią przeciwzakrzepową. Należy uwzględnić okresowe kontrolowanie u tych pacjentów czynnika INR (międzynarodowy czynnik znormalizowany). Alkohol etylowy: nasila toksyczność paracetamolu poprzez możliwą indukcję wytwarzania hepatotoksycznych pochodnych paracetamolu. Leki antycholinergiczne (glikopironium, propantelina): zmniejszenie wchłaniania paracetamolu z możliwym osłabieniem jego działania poprzez zmniejszenie szybkości opróżniania żołądka. Leki przeciwdrgawkowe (fenytoina, fenobarbital, metylofenobarbital, prymidon): zmniejszenie biodostępności paracetamolu oraz w przypadku przedawkowania, nasilenie hepatotoksyczności ze względu na nasilenie metabolizmu wątrobowego. Diuretyki pętlowe: działanie diuretyków może okazać się ograniczone, ponieważ paracetamol zmniejsza wydzielanie prostaglandyn w nerkach oraz aktywność reninową osocza. Izoniazyd: zmniejszenie klirensu paracetamolu z możliwym nasileniem jego działania i/lub toksyczności, poprzez zahamowanie jego metabolizmu wątrobowego. Lamotrygina: zmniejszenie biodostępności lamotryginy, ze zmniejszeniem jej siły działania poprzez możliwe nasilenie jej metabolizmu wątrobowego. Metoklopramid i domperydon: nasilają wchłanianie paracetamolu w jelicie cienkim poprzez wpływ na szybkość opróżniania żołądka, opóźniając rozpoczęcie działania. Probenecyd: zwiększa okres półtrwania paracetamolu w osoczu poprzez zmniejszenie jego degradacji i wydalanie metabolitów z moczem. Propranolol: zwiększenie stężenia paracetamolu w osoczu poprzez zahamowanie jego metabolizmu wątrobowego. Ryfampicyna: zwiększa klirens paracetamolu i powstawanie jego hepatotoksycznych metabolitów poprzez indukcję jego metabolizmu wątrobowego. Żywice jonowymienne (kolestyramina): zmniejszanie wchłaniania paracetamolu z zahamowaniem jego działania poprzez zatrzymanie paracetamolu w jelicie. Chloramfenikol: nasila toksyczność chloramfenikolu poprzez możliwe zmniejszenie jego metabolizmu wątrobowego. Zydowudyna: skojarzone stosowanie paracetamolu i zydowudyny nasila ryzyko zmniejszenia liczby białych krwinek (neutropenia), z tego powodu paracetamol nie powinien być podawany łącznie z AZT, chyba że został przepisany przez lekarza. Należy zachować ostrożność podczas stosowania paracetamolu równocześnie z flukloksacyliną, ponieważ jednoczesne ich stosowanie jest powiązane z występowaniem kwasicy metabolicznej z dużą luką anionową, spowodowanej przez kwasicę piroglutaminową, zwłaszcza u pacjentów z czynnikami ryzyka.
Dawkowanie
Doustnie. Dorośli: 2 tabl. co 4-6 h (od 4 do 6 razy w ciągu doby), w zależności od stopnia nasilenia objawów. Maksymalna dawka dobowa to 12 tabl. Leczenie metokarbamolem powinno trwać tak krótko jak to tylko możliwe. Z chwilą, gdy objawy bólowe będą zanikać, należy przerwać leczenie. Szczególne grupy pacjentów. W przypadku niewydolności nerek należy zmniejszyć dawkę w zależności od wartości wskaźnika przesączania kłębuszkowego, zgodnie z poniższą tabelą: GFR 10-50 ml/min – 1 tabl. co 6 h; GFR <10 ml/min – 1 tabl. co 8 h. W przypadku niewydolności wątroby nie należy przekraczać 2 g paracetamolu w ciągu 24 h (max. 6 tabl. na dobę podzielonych na 3-6 dawek). Ze względu na to, że półokres eliminacji metokarbamolu może być większy w tej grupie pacjentów, wskazane mogą być większe przerwy między dawkami. U pacjentów w podeszłym wieku zaobserwowano wydłużony półokres eliminacji paracetamolu, a także stwierdzono, że połowa dawki metokarbamolu może wystarczyć w celu uzyskania odpowiedzi terapeutycznej, dlatego zaleca się zmniejszenie dawki do 1 tabl. co 4 h lub do 2 tabl. co 8 h. Nie stosować leku u dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie pacjentów. Sposób podania. Tabletki połknąć, bez rozgryzania, popijając wodą.
Uwagi
Lek może powodować senność, dlatego pacjenci nie powinni prowadzić pojazdów ani obsługiwać maszyn, chyba że ocenią, że ich psychiczne predyspozycje zostały zachowane, szczególnie w przypadku, gdy przyjmują jednocześnie inne leki powodujące senność.
Dane o lekach i suplementach diety dostarcza
