RoActemra (20 mg/ml, fiolka 20 ml, konc. do sporz. roztw. do inf.)
Skład
1 ml konc. do sporz. roztw. do inf. zawiera 20 mg tocilizumabu. Lek zawiera sód i polisorbat 80.
Forma leku
konc. do sporz. roztw. do inf.
Działanie
Rekombinowane humanizowane przeciwciało monoklonalne podklasy immunoglobuliny G1 (IgG1), skierowane przeciwko ludzkim rozpuszczalnym, jak i związanym z błonami komórkowymi receptorom interleukiny 6. Hamuje przekazywanie sygnału szlakiem z udziałem sIL-6R i mIL-6R. IL-6 jest plejotropową cytokiną prozapalną produkowaną przez wiele różnych komórek, w tym limfocyty T i B, monocyty i fibroblasty. IL-6 bierze udział w procesach fizjologicznych, takich jak aktywacja limfocytów T, indukcja wydzielania immunoglobulin, indukcja wytwarzania białek ostrej fazy w wątrobie i stymulacja hematopoezy. IL-6 odgrywa również rolę w patogenezie chorób, w tym chorób zapalnych, osteoporozy i chorób nowotworowych. Po podaniu dożylnym tocilizumab podlega dwufazowej eliminacji z krążenia, w jednej fazie z klirensem liniowym i w jednej według zależnego od stężenia klirensu nieliniowego. U pacjentów z RZS klirens liniowy wyniósł 9,5 ml/h. U dorosłych pacjentów z COVID-19 klirens liniowy wyniósł 17,6 ml/h u chorych z kategorią 3 w skali porządkowej w chwili przystąpienia do badania (3 w skali porządkowej: pacjenci wymagający tlenoterapii uzupełniającej), 22,5 ml/h u pacjentów wyjściowo z kategorią 4 w skali porządkowej (pacjenci wymagający wysokoprzepływowej tlenoterapii lub wentylacji nieinwazyjnej), 29 ml/h u pacjentów wyjściowo z kategorią 5 w skali porządkowej (pacjenci wymagający wentylacji mechanicznej) oraz 35,4 ml/h u pacjentów wyjściowo z kategorią 6 w skali porządkowej (pacjenci wymagający pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) lub wentylacji mechanicznej i dodatkowego leczenia podtrzymującego pracę narządów). W przypadku małych stężeń tocilizumabu główną rolę odgrywa zależny od stężenia klirens nieliniowy. Z chwilą, gdy dojdzie do wysycenia szlaku klirensu nieliniowego (co ma miejsce przy większych stężeniach tocilizumabu), klirens staje się liniowy. U pacjentów z RZS T0,5 tocilizumabu jest zależny od stężenia. W stanie równowagi dla dawki 8 mg/kg mc. podawanej co 4 tyg. efektywny T0,5 ulega zmniejszeniu wraz z malejącymi stężeniami podczas przerwy pomiędzy kolejnymi podaniami leku i wynosi od 18 do 6 dni. U pacjentów z COVID-19 stężenia w surowicy mieściły się poniżej granicy oznaczalności średnio po 35 dniach od podania jednego dożylnego wlewu tocilizumabu w dawce 8 mg/kg mc. W przypadku dawek 4 i 8 mg/kg mc. podawanych raz na 4 tyg. obserwowano większe niż proporcjonalne do dawki zwiększenie AUC i Cmin Cmax rosło proporcjonalnie do dawki. W stanie równowagi przewidywane wartości AUC i Cmin są odpowiednio 3,2 x i 30 x wyższe dla dawki 8 mg/kg mc. w porównaniu do dawki 4 mg/kg mc.
Wskazania
Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). W skojarzeniu z metotreksatem (MTX): leczenie dorosłych pacjentów z czynnym, postępującym RZS o ciężkim nasileniu, nieleczonych dotychczas za pomocą MTX oraz leczenie dorosłych pacjentów z czynnym RZS o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na leczenie lub nietolerancję dotychczasowego leczenia jednym lub kilkoma lekami przeciwreumatycznymi modyfikującymi przebieg choroby (DMARDs) lub inhibitorami czynnika martwicy nowotworu (TNF). Lek może być podawany w monoterapii w przypadku nietolerancji MTX lub u pacjentów, u których kontynuacja leczenia MTX nie jest wskazana. Wykazano, że lek zmniejsza szybkość postępu uszkodzenia stawów mierzonego radiologicznie oraz powoduje poprawę sprawności fizycznej przy podawaniu łącznym z MTX. Choroba koronawirusowa 2019 (COVID-19). Leczenie COVID-19 u dorosłych pacjentów otrzymujących kortykosteroidy o działaniu układowym i wymagających tlenoterapii uzupełniającej lub wentylacji mechanicznej. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym (uMIZS). Leczenie czynnego uMIZS u pacjentów w wieku co najmniej 2 lat, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na leczenie NLPZ i kortykosteroidami systemowymi. Lek może być podawany w monoterapii (w przypadku nietolerancji MTX oraz u pacjentów, u których leczenie MTX nie jest wskazane) lub w skojarzeniu z MTX. Wielostawowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (wMIZS). W skojarzeniu z metotreksatem (MTX): leczenie czynnego wMIZS (czynnik reumatoidalny pozytywny lub negatywny oraz postać nielicznostawowa, rozszerzająca) u pacjentów w wieku co najmniej 2 lat, u których stwierdzono niewystarczającą odpowiedź na wcześniejsze leczenie MTX. Lek może być podawany w monoterapii w przypadku nietolerancji MTX lub u pacjentów, u których kontynuowanie leczenia MTX nie jest wskazane. Zespół uwalniania cytokin (CRS) indukowanego terapią komórkami T zawierającymi chimeryczny receptor antygenowy (CAR) u dorosłych oraz dzieci i młodzieży w wieku co najmniej 2 lat.
Przeciwwskazania
Nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Czynne, ciężkie zakażenia z wyjątkiem COVID-19.
Środki ostrożności
W celu poprawy identyfikowalności biologicznych preparatów, nazwa handlowa i numer serii podawanego leku powinny być czytelnie zapisane (lub odnotowane) w dokumentacji pacjenta. Pacjenci z RZS, wMIZS i uMIZS. Jeśli w trakcie leczenia rozwinie się u pacjenta ciężkie zakażenie, podawanie tocilizumabu należy przerwać do czasu opanowania zakażenia. Należy bardzo ostrożnie podejmować decyzję o zastosowaniu tocilizumabu u pacjentów z nawracającymi zakażeniami w wywiadzie, przewlekłymi zakażeniami lub z chorobami współistniejącymi (np. zapalenie uchyłków jelita, cukrzyca, śródmiąższowa choroba płuc), które mogą predysponować do zakażeń. Należy zachować czujność, aby odpowiednio wcześnie wykryć ciężkie zakażenia u chorych na RZS, uMIZS lub wMIZS, gdyż dolegliwości i objawy kliniczne ostrego zapalenia mogą być słabiej wyrażone, co jest związane ze stłumieniem reakcji ostrej fazy. Oceniając pacjenta pod względem możliwości wystąpienia zakażenia, należy rozważyć działanie tocilizumabu na białko C – reaktywne (CRP), granulocyty obojętnochłonne oraz dolegliwości i przedmiotowe i podmiotowe objawy zakażenia. Pacjentów należy poinstruować, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów wskazujących na zakażenie, niezwłocznie zgłosili się do lekarza. Przed rozpoczęciem leczenia pacjentów należy poddać badaniom przesiewowym w kierunku utajonej gruźlicy. U pacjentów z utajoną gruźlicą przed rozpoczęciem leczenia tocilizumabem należy zastosować standardowe leczenie przeciwprątkowe. Pacjentów należy poinstruować, aby w razie wystąpienia jakichkolwiek objawów wskazujących na zakażenie gruźlicą (np. uporczywy kaszel, wyniszczenie/zmniejszenie masy ciała, niewielka gorączka) zgłosili się do lekarza. W trakcie leczenia biologicznego chorych na RZS zgłaszano przypadki reaktywacji zakażenia wirusowego (np. wirusem zapalenia wątroby typu B). Nie oceniano leczenia tocilizumabem u pacjentów, którzy w badaniach przesiewowych mieli dodatni wynik testu w kierunku wirusowego zapalenia wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z owrzodzeniem jelita lub zapaleniem uchyłków w wywiadzie. W przypadku wystąpienia bólu brzucha, krwotoku i (lub) niewyjaśnionej zmiany w rytmie wypróżnień z towarzyszącą gorączką, pacjenta należy poddać natychmiastowej ocenie klinicznej pod kątem wczesnego wykrycia zapalenia uchyłków, które może prowadzić do perforacji przewodu pokarmowego. W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej lub innej ciężkiej reakcji nadwrażliwości/ciężkiej reakcji związanej z wlewem, należy natychmiast przerwać podawanie preparatu i na stałe odstawić. Należy zachować szczególną ostrożność, rozważając leczenie u pacjentów z czynną chorobą wątroby lub zaburzoną czynnością wątroby. Obserwowano częstsze przypadki zwiększenia aktywności enzymów, gdy równocześnie z preparatem podawano leki potencjalnie hepatotoksyczne (np. MTX). Należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań oceniających czynność wątroby, w tym ocenę stężenia bilirubiny, jeżeli istnieją wskazania kliniczne. U pacjentów przyjmujących preparat obserwowano przypadki ciężkiego uszkodzenia wątroby wywołanego przez lek, w tym ostrą niewydolność wątroby, zapalenie wątroby i żółtaczkę. Ciężkie uszkodzenie wątroby występowało w okresie od 2 tyg. do ponad 5 lat po rozpoczęciu przyjmowania leku. Opisywano przypadki niewydolności wątroby prowadzącej do przeszczepu wątroby. Należy poinformować pacjentów o konieczności natychmiastowego zgłoszenia się do lekarza w przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych i podmiotowych uszkodzenia wątroby. Należy zachować szczególną ostrożność, rozważając rozpoczęcie leczenia tocilizumabem u pacjentów ze zwiększoną aktywnością AlAT lub AspAT >1,5 x GGN (górna granica normy). Nie zaleca się stosowania tocilizumabu u pacjentów z wyjściową aktywnością AlAT lub AspAT przekraczającą >5 x GGN. U chorych na RZS aktywność AlAT i AspAT należy kontrolować co 4-8 tyg. przez pierwsze 6 miesięcy leczenia, a następnie co 12 tyg. W przypadkach zwiększenia aktywności AlAT lub AspAT >3-5 x GGN potwierdzonych w kolejnych oznaczeniach, należy czasowo przerwać leczenie. U chorych na uMIZS i wMIZS aktywność AlAT i AspAT należy kontrolować na etapie drugiego wlewu, a następnie zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej. Zaburzenia hematologiczne. W trakcie stosowania leczenia skojarzonego tocilizumabem w dawce 8 mg/kg mc. z metotreksatem odnotowano obniżenie liczby granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi. Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia neutropenii u pacjentów uprzednio leczonych inhibitorem TNF. Nie zaleca się rozpoczynać leczenia u pacjentów nieleczonych wcześniej preparatem jeśli ANC <2 x 109/l. Należy zachować szczególną ostrożność, rozważając rozpoczęcie leczenia u pacjentów z małą liczbą płytek krwi (tj. liczba płytek <100 x 103/µl). Nie zaleca się kontynuowania leczenia u pacjentów z RZS, uMIZS i wMIZS oraz wartością ANC <0,5 x 109/l lub liczbą płytek krwi <50 x 103/µl. U chorych na RZS, uMIZS i wMIZS, AlAT/AspAT liczbę granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi należy kontrolować 4 do 8 tyg. po rozpoczęciu leczenia, a następnie zgodnie z zasadami praktyki klinicznej. U pacjentów z uMIZS i wMIZS liczbę granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi należy kontrolować podczas drugiego wlewu, a następnie zgodnie z zasadami dobrej praktyki klinicznej. U chorych na uMIZS, wMIZS i RZS ocenę parametrów lipidowych należy wykonać 4 do 8 tyg. po rozpoczęciu leczenia. W dalszym postępowaniu z pacjentami należy kierować się przyjętymi lokalnie wytycznymi klinicznymi leczenia hiperlipidemii. Pacjenci leczeni tocilizumabem powinni być szczególnie obserwowani pod kątem objawów mogących wskazywać na nowopowstałe ośrodkowe zaburzenia demielinizacyjne. U chorych na RZS istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych; preparaty immunomodulujące mogą zwiększać ryzyko rozwinięcia się złośliwego procesu nowotworowego. Dane kliniczne są niewystarczające do oceny potencjalnej częstości występowania nowotworów złośliwych w następstwie ekspozycji na tocilizumab. Trwają długoterminowe badania oceniające bezpieczeństwo. Z uwagi na brak danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa nie należy podawać szczepionek żywych i żywych atenuowanych podczas leczenia preparatem. W randomizowanym badaniu otwartym, dorośli chorzy na RZS leczeni tocilizumabem i metotreksatem (MTX) uzyskali skuteczną odpowiedź na szczepienie 23-walentną polisacharydową szczepionką przeciw pneumokokom oraz szczepionką tężca, co było porównywalne do odpowiedzi obserwowanej u pacjentów leczonych tylko MTX. Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia tocilizumabem u wszystkich pacjentów, a w szczególności u chorych na uMIZS i wMIZS, uzupełnić wszystkie ewentualne braki w realizacji programu immunizacji zgodnie z aktualnymi wytycznymi. Przerwa między podaniem żywych szczepionek a rozpoczęciem leczenia preparatem powinna być zgodna z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi szczepień w odniesieniu do stosowania środków immunosupresyjnych. U chorych na RZS istnieje zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i w ramach standardowej opieki medycznej należy u nich opanować czynniki ryzyka (np. nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemię). Nie zaleca się podawania tocilizumabu w skojarzeniu z inhibitorami TNF lub innymi lekami biologicznymi. Pacjenci z COVID-19. Skuteczność leku nie została ustalona w leczeniu pacjentów z COVID-19, którzy nie mają podwyższonego poziomu CRP. Lek nie powinien być podawany pacjentom z COVID-19, którzy nie otrzymują kortykosteroidów o działaniu układowym, ponieważ nie można wykluczyć wzrostu śmiertelności w tej podgrupie. U pacjentów z COVID-19 nie należy podawać leku, jeśli u pacjentów występuje jednocześnie jakiekolwiek inne czynne, ciężkie zakażenie. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności przy podejmowaniu decyzji o zastosowaniu leczenia tocilizumabem u pacjentów z nawracającymi lub przewlekłymi zakażeniami lub z chorobami współistniejącymi (np. zapalenie uchyłków, cukrzyca, śródmiąższowa choroba płuc), które mogą predysponować pacjentów do zakażeń. U pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 może występować zwiększona aktywność AlAT lub AspAT. Niewydolność wielonarządowa z zajęciem wątroby jest rozpoznawana jako powikłanie COVID-19 o ciężkim przebiegu. Decyzja o podaniu tocilizumabu powinna być podjęta z rozważeniem potencjalnych korzyści z leczenia COVID-19 i potencjalnych zagrożeń związanych z leczeniem stanu ostrego tocilizumabem. Nie zaleca się podawania leku u pacjentów z COVID-19, u których aktywność AlAT lub AspAT przekracza 10 x GGN. U pacjentów z COVID-19 aktywność AlAT lub AspAT należy monitorować zgodnie z aktualną standardową praktyką kliniczną. Nie jest zalecane podawanie tocilizumabu u pacjentów z COVID-19, u których ANC wynosi <1 x 109/l lub liczba płytek krwi wynosi <50 x 103/µl. Należy monitorować liczbę granulocytów obojętnochłonnych i płytek krwi zgodnie z aktualną standardową praktyką kliniczną. Dzieci i młodzież. Zespół aktywacji makrofagów (ZAM) jest ciężkim schorzeniem zagrażającym życiu, które może wystąpić u chorych na uMIZS. W badaniach klinicznych nie oceniano stosowania tocilizumabu u pacjentów w czasie epizodu czynnego zespołu aktywacji makrofagów. Nie ustalono bezpieczeństwa i skuteczności stosowania leku stosowanego dożylnie u dzieci <2 lat. Substancje pomocnicze. Po rozcieńczeniu roztworem chlorku sodu o stężeniu 0,9% lek zawiera 230,6 mg sodu w maksymalnej dawce wynoszącej 800 mg, co odpowiada 11,5% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Preparat zawiera 2 mg polisorbatu 80 w każdej fiolce 80 mg, 5 mg polisorbatu 80 w każdej fiolce 200 mg i 10 mg polisorbatu 80 w każdej fiolce 400 mg, co odpowiada 0,5 mg/ml. Polisorbaty mogą powodować reakcje alergiczne. Należy wziąć pod uwagę alergie stwierdzone u pacjentów.
Ciąża i laktacja
Nie stosować w ciąży, chyba że jest to bezwzględnie konieczne. Badanie na zwierzętach wykazało zwiększone ryzyko wystąpienia spontanicznego poronienia, śmierci zarodka/płodu przy podawaniu dużych dawek. Kobiety w wieku rozrodczym muszą stosować skuteczną antykoncepcję w trakcie leczenia oraz do 3 mies. po zakończeniu leczenia tocilizumabem. Nie wiadomo, czy tocilizumab przenika do mleka kobiecego. Należy podjąć decyzję czy przerwać karmienie piersią bądź przerwać lub wstrzymać podawanie leku biorąc pod uwagę korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia dla matki. Dostępne dane niekliniczne nie wskazują, aby leczenie tocilizumabem wpływało na płodność.
Działania niepożądane
RZS, uMIZS, wMIZS i CRS: do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należały zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie jamy nosowej i gardła, ból głowy, nadciśnienie tętnicze i zwiększenie aktywności AlAT. Do najcięższych działań niepożądanych należały poważne zakażenia, powikłania zapalenia uchyłków jelita oraz reakcje nadwrażliwości. COVID-19: do najczęściej zgłaszanych działań niepożądanych należało zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, zaparcia i zakażenie układu moczowego. Reumatoidalne zapalenie stawów. Bardzo często: zakażenie górnych dróg oddechowych, hipercholesterolemia. Często: zapalenie podskórnej tkanki łącznej, zapalenie płuc, opryszczka wargowa, półpasiec, leukopenia, neutropenia, hipofibrynogenemia, ból głowy, zawroty głowy, zapalenie spojówek, nadciśnienie tętnicze, kaszel, duszność, ból brzucha, owrzodzenie jamy ustnej, zapalenie błony śluzowej żołądka, wysypka, świąd, pokrzywka, obrzęk obwodowy, reakcje nadwrażliwości, zwiększenie aktywności aminotransferaz wątrobowych, zwiększenie masy ciała, zwiększenie stężenia bilirubiny całkowitej. Niezbyt często: zapalenie uchyłków jelita, niedoczynność tarczycy, hipertriglicerydemia, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, wrzód żołądka, kamica nerkowa. Rzadko: anafilaksja (ze skutkiem śmiertelnym), polekowe uszkodzenie wątroby, zapalenie wątroby, żółtaczka, zespół Stevensa-Johnsona. Bardzo rzadko: niewydolność wątroby. Reakcje w miejscu wstrzyknięcia były częstsze w grupie otrzymującej lek podskórnie w porównaniu z częstością reakcji w grupie otrzymującej lek dożylnie, w której podawano podskórnie placebo. COVID-19. Często: zakażenia układu moczowego, hipokaliemia, lęk, bezsenność, zaparcie, biegunka, nudności, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. Monoterapia lub leczenie skojarzone z metotreksatem wMIZS. Bardzo często: zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie nosa i gardła, ból głowy. Często: nudności, biegunka, reakcje związane z infuzją (obejmowały m.in.: ból głowy, nudności i niedociśnienie), zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych. Niezbyt często: zmniejszenie liczby płytek krwi, zwiększenie stężenia cholesterolu. Monoterapia lub leczenie skojarzone z metotreksatem uMIZS. Bardzo często: zakażenie górnych dróg oddechowych, zapalenie nosa i gardła, zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych. Często: ból głowy, biegunka, reakcje związane z infuzją (obejmowały m.in.: wysypkę, pokrzywkę, biegunkę, dyskomfort w jamie brzusznej, ból stawów i ból głowy), zmniejszenie liczby płytek krwi, zwiększenie stężenia cholesterolu.
Interakcje
Stosowanie z metotreksatem (MTX) nie ma klinicznie istotnego wpływu na ekspozycję na MTX. NLPZ, MTX i glikokortykosteroidy nie wpływają na klirens tocilizumabu. Ekspresja wątrobowych enzymów kompleksu CYP450 jest hamowana przez cytokiny, takie jak IL-6, które stymulują przewlekły proces zapalny, dlatego też leczenie silnym inhibitorem cytokin, takim jak tocilizumab, może spowodować odwrócenie tej tendencji z następczym zwiększeniem aktywności CYP450. IL-6 powoduje zmniejszenie ekspresji enzymów CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 oraz CYP3A4; tocilizumab normalizuje ekspresję tych enzymów. U chorych na RZS po tygodniu od podania pojedynczej dawki tocilizumabu, stężenia symwastatyny (CYP3A4) zmniejszyły się o 57%, do stężenia porównywalnego lub nieznacznie wyższego, jaki obserwowano u zdrowych ochotników. Rozpoczynając lub kończąc leczenie tocilizumabem należy monitorować chorych przyjmujących leki, których dawki dobiera się indywidualnie, a które są metabolizowane przez izoenzymy CYP450: 3A4, 1A2 lub 2C9 (np. metyloprednizolon, deksametazon (z możliwością wystąpienia zespołu odstawienia sterydów), atorwastatyna, blokery kanału wapniowego, teofilina, warfaryna, fenytoina, cyklosporyna lub benzodiazepiny), gdyż może być konieczne zwiększenie dawek poszczególnych leków w celu utrzymania właściwego działania leczniczego. Ze względu na długi okres półtrwania, wpływ tocilizumabu na aktywność enzymów CYP450 może utrzymywać się kilka tygodni po zaprzestaniu podawania leku. Nie należy podawać szczepionek żywych i żywych atenuowanych podczas leczenia tocilizumabem (patrz Śr. Ostrożności).
Dawkowanie
Leczenie powinno być rozpoczynane przez lekarza doświadczonego w rozpoznawaniu i leczeniu RZS, COVID-19, uMIZS, wMIZS lub CRS. Pacjenci leczeni tocilizumabem muszą otrzymać Kartę dla Pacjenta. Podczas podawania leku należy zapewnić dostęp do odpowiedniego sprzętu i leków, na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Dorośli: 8 mg/kg mc. raz na 4 tyg., pacjentom z mc. >100 kg, nie zaleca się dawki większej niż 800 mg na infuzję. W badaniach klinicznych nie oceniano dawek powyżej 1,2 g. Nieprawidłowe aktywności enzymów wątrobowych: >1 do 3 x GGN – zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, w przypadku utrzymywania się zwiększonych wartości w tym zakresie należy zmniejszyć dawkę tocilizumabu do 4 mg/kg mc. lub przejściowo przerwać jego podawanie do czasu powrotu do prawidłowych wartości AlAT lub AspAT, w przypadku, gdy stan kliniczny pacjenta na to pozwala, można ponownie podać tocilizumab w dawce 4 mg/kg mc. lub 8 mg/kg mc.; >3 do 5 x GGN (potwierdzone w kolejnych oznaczeniach): przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu do czasu, gdy wartości osiągną stężenie 1 do 3 x GGN), w przypadku utrzymywania się podwyższonych wartości >3 x GGN należy przerwać leczenie; >5 x GGN – przerwać leczenie. Mała bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych: ANC >1 x 109/l – utrzymać dotychczasową dawkę; ANC 0,5-1 x 109/l – przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy wartość ANC zwiększy się >1 x 109/l, należy wznowić podawanie tocilizumabu w dawce 4 mg/kg mc., którą następnie można zwiększyć do 8 mg/kg mc. w przypadku, gdy stan kliniczny pacjenta na to pozwala; ANC <0,5 x 109/l – przerwać leczenie. Nie zaleca się rozpoczynać leczenia u pacjentów nieleczonych wcześniej tocilizumabem z bezwzględną liczbą granulocytów obojętnochłonnych (ANC) <2 x 109/l. Mała liczba płytek krwi: 50-100 x 103/µl – przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy liczba płytek krwi zwiększy się >100 x 103/µl, należy wznowić podawanie tocilizumabu w dawce 4 mg/kg mc., którą następnie można zwiększyć do 8 mg/kg mc. w przypadku, gdy stan kliniczny pacjenta na to pozwala; <50 x 103/µl – przerwać leczenie. COVID-19. Zalecane dawkowanie to pojedynczy 60-minutowy wlew dożylny w dawce 8 mg/kg mc. u pacjentów otrzymujących kortykosteroidy o działaniu układowym i wymagających tlenoterapii uzupełniającej lub wentylacji mechanicznej. Jeśli kliniczne objawy przedmiotowe lub podmiotowe nasilą się lub nie ulegną poprawie po podaniu pierwszej dawki, może zostać podany 1 dodatkowy wlew leku w dawce 8 mg/kg mc. Odstęp pomiędzy dwoma wlewami powinien wynosić co najmniej 8 h. U osób o mc. większej niż 100 kg nie zaleca się podawania dawek przekraczających 800 mg na wlew. Nie zaleca się podawania leku pacjentom z COVID-19, u których występuje którekolwiek z wymienionych niżej odchyleń w wynikach badań laboratoryjnych: enzymy wątrobowe >10 x GGN; bezwzględna liczba glanulocytów obojętnochłonnych <1 x 109/l; liczba płytek krwi <50 x 103/µl. Zespół uwalniania cytokin (CRS). Dorośli oraz dzieci i młodzież (w wieku ≥2 lat): 8 mg/kg u pacjentów o mc. ≥30 kg lub 12 mg/kg u pacjentów o mc. <30 kg w 60-minutowym wlewie dożylnym. Preparat może być podawany w monoterapii lub w skojarzeniu z kortykosteroidami. Przy braku klinicznej poprawy w zakresie przedmiotowych i podmiotowych objawów CRS po podaniu pierwszej dawki, można podać maksymalnie 3 dodatkowe dawki roztworu. Odstęp pomiędzy kolejnymi dawkami powinien wynosić co najmniej 8 h. Dawki przekraczające 800 mg na wlew nie są zalecane u pacjentów z CRS. Pacjenci z ciężkim lub zagrażającym życiu CRS mają często cytopenie lub charakteryzują się podwyższoną aktywnością AIAT lub AspAT z powodu zasadniczego procesu nowotworowego, przebytej chemioterapii limfodeplecyjnej lub CRS. Czynne młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów o początku uogólnionym (uMIZS). Dzieci ≥2 rż.: 8 mg/kg mc. raz na 2 tyg. u pacjentów o mc. ≥30 kg lub 12 mg/kg mc. raz na 2 tyg. u pacjentów o mc. <30 kg. Przed każdym podaniem należy obliczyć dawkę w oparciu o masę ciała pacjenta. Dawka może być zmieniana wyłącznie w oparciu o stałe zmiany masy ciała pacjenta wraz z upływem czasu. Nieprawidłowe aktywności enzymów wątrobowych: >1 do 3 x GGN – zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, w przypadku utrzymywania się zwiększonych wartości w tym zakresie należy przerwać podawanie tocilizumabu do czasu powrotu do prawidłowych wartości AlAT lub AspAT; >3 do 5 x GGN: zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu do czasu, gdy wartości osiągną stężenie 1 do 3 x GGN); >5 x GGN – przerwać leczenie. Mała bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych: ANC >1 x 109 l – utrzymać dotychczasową dawkę; ANC 0,5-1 x 109/l – przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy wartość ANC zwiększy się >1 x 109/l, należy wznowić podawanie tocilizumabu; ANC <0,5 x 109/ l – przerwać leczenie. Mała liczba płytek krwi: 50-100 x 103/µl – zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy liczba płytek krwi zwiększy się >100 x 103/µl, należy wznowić podawanie tocilizumabu; <50 x 103/µl – przerwać leczenie. Decyzja o przerwaniu leczenia u pacjenta uMIZS w związku z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych musi opierać się na badaniu lekarskim danego pacjenta. Dane sugerują, że poprawa stanu klinicznego jest obserwowana w ciągu 6 tyg. od rozpoczęcia leczenia tocilizumabem. W przypadku pacjentów niewykazujących w tym okresie żadnej poprawy należy jeszcze raz dokładnie rozważyć kontynuację terapii. Czynne wielostawowe młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (wMIZS). Dzieci ≥2 rż.: 8 mg/kg mc. raz na 4 tyg. u pacjentów o mc. ≥30 kg lub 10 mg/kg mc. raz na 4 tyg. u pacjentów o mc. <30 kg. Przed każdym podaniem należy obliczyć dawkę w oparciu o masę ciała pacjenta. Dawka może być zmieniana wyłącznie w oparciu o stałe zmiany masy ciała pacjenta wraz z upływem czasu. Nieprawidłowe aktywności enzymów wątrobowych: >1 do 3 x GGN – zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, w przypadku utrzymywania się zwiększonych wartości w tym zakresie należy przerwać podawanie tocilizumabu do czasu powrotu do prawidłowych wartości AlAT lub AspAT; >3 do 5 x GGN: zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu do czasu, gdy wartości osiągną stężenie 1 do 3 x GGN); >5 x GGN – przerwać leczenie. Mała bezwzględna liczba granulocytów obojętnochłonnych: ANC >1 x 109/l – utrzymać dotychczasową dawkę; ANC 0,5-1 x 109/l – przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy wartość ANC zwiększy się >1 x 109/l, należy wznowić podawanie tocilizumabu; ANC <0,5 x 109/l – przerwać leczenie. Mała liczba płytek krwi: 50-100 x 103/µl – zmodyfikować dawkę podawanego równolegle MTX w przypadkach, gdy jest to właściwe, przejściowo przerwać podawanie tocilizumabu, gdy liczba płytek krwi zwiększy się >100 x 103/µl, należy wznowić podawanie tocilizumabu; <50 x 103/µl – przerwać leczenie. Dane sugerują, że poprawa stanu klinicznego jest obserwowana w ciągu 12 tyg. od rozpoczęcia leczenia tocilizumabem. W przypadku pacjentów niewykazujących w tym okresie żadnej poprawy należy jeszcze raz dokładnie rozważyć kontynuację terapii. Nie przeprowadzono badań nad zmniejszeniem dawki tocilizumabu w związku z nieprawidłowymi wynikami badań laboratoryjnych u pacjentów z uMIZS lub wMIZS. Szczególne grupy pacjentów. Nie jest wymagane dostosowanie dawki u pacjentów ≥65 lat oraz u pacjentów z łagodnym zaburzeniem czynności nerek. Preparat nie został przebadany u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, u tych pacjentów należy ściśle kontrolować czynność nerek. Preparat nie został przebadany w grupie pacjentów z zaburzoną czynnością wątroby (brak zaleceń dotyczących dawkowania). Nie określono bezpieczeństwa i skuteczności leku podawanego dożylnie u dzieci <2 lat. Sposób podania. Po rozcieńczeniu, we wlewie dożylnym trwającym 1 h. Jeśli wystąpią przedmiotowe i podmiotowe objawy reakcji związanej z infuzją, należy zmniejszyć lub przerwać infuzję i natychmiast podać odpowiedni preparat lub zastosować leczenie wspomagające. Chorzy na RZS, uMIZS, wMIZS, CRS i COVID-19 o mc. ≥30 kg: rozcieńczyć do objętości 100 ml za pomocą jałowego, apirogennego roztworu NaCl (0,9 %); chorzy na uMIZS, wMIZS i CRS o mc. <30 kg: rozcieńczyć do końcowej objętości 50 ml za pomocą jałowego, apirogennego roztworu NaCl (0,9%).
Uwagi
Lek ma niewielki wpływ na zdolność prowadzenia pojazdów i obsługiwania maszyn (np. zawroty głowy). Preparat rozcieńczony: sporządzony roztw. do inf. po rozcieńczeniu w 0,9% roztworze NaCl do wstrzykiwań może być przechowywany przez 24 h w temp. 30st.C i do 2 tyg. w lodówce w temp. 2st.C do 8st.C.
Dane o lekach i suplementach diety dostarcza
