Angina u dziecka – objawy, leczenie i jak odróżnić anginę wirusową od bakteryjnej?

Czym jest angina (ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych) u dziecka?

Angina u dziecka (ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych) to choroba zapalna błony śluzowej górnego odcinka układu oddechowego. Migdałki podniebienne stanowią najważniejszą barierę ochronną, jaką posiada układ odpornościowy dziecka do wychwytywania krążących w powietrzu drobnoustrojów. W wyniku wniknięcia patogenów dochodzi do odczynu zapalnego, obrzęku i nieprawidłowości w funkcjonowaniu tych struktur.

Szacuje się, że ostre infekcje tego typu stanowią od 2% do 5% wszystkich powodów wizyt u lekarzy pediatrów, przy czym szczyt zachorowań bakteryjnych przypada na okres między 3. a 9. rokiem życia. U dzieci młodszych, zwłaszcza poniżej 3. roku życia, choroba ta występuje rzadko i ma zazwyczaj uogólniony charakter wirusowy. Gdy u najmłodszych pojawia się bolesność w obrębie jamy ustnej, warto wiedzieć, jak prawidłowo interpretować silny ból gardła u dziecka oraz powiązane z nim symptomy.

Jakie są rodzaje anginy?

Podstawą klasyfikacji zapalenia migdałków jest czynnik wywołujący chorobę, który bezpośrednio decyduje o doborze właściwego leczenia. Wyróżnia się trzy główne postacie tego schorzenia u najmłodszych pacjentów.

W przypadku anginy wirusowej przebieg choroby jest łagodniejszy. Z kolei angina bakteryjna, określana potocznie jako angina ropna u dzieci, to ciężka infekcja bakteryjna o nagłym początku.

Najmniej powszechną odmianą jest angina grzybicza, choroba wywołana zazwyczaj przez drożdżaki u dzieci z obniżoną odpornością lub po przebytej, długotrwałej antybiotykoterapii.

Rodzaj infekcji	Czynnik wywołujący	Przebieg i symptomy	Zalecana strategia terapeutyczna
Angina wirusowa	Rinowirusy, adenowirusy, wirus grypy, koronawirusy	Stopniowy rozwój, kaszel, katar, zapalenie spojówek, umiarkowana temperatura	Leczenie objawowe, odpoczynek, nawadnianie
Angina bakteryjna	Paciorkowiec grupy A (Streptococcus pyogenes)	Nagły początek, wysoka gorączka, silny ból gardła, brak kaszlu i kataru	Celowana antybiotykoterapia, leczenie objawowe
Angina grzybicza	Grzyby z rodzaju Candida (najczęściej Candida albicans)	Biały nalot o charakterze pleśniawek, pieczenie, nasilona suchość	Miejscowe lub ogólne leki przeciwgrzybicze

Angina wirusowa i angina bakteryjna – najważniejsze różnice

Prawidłowa diagnostyka różnicowa między infekcją wirusową a bakteryjną pozwala na uniknięcie niepotrzebnego stosowania antybiotyków. Objawy obu tych schorzeń mogą się nakładać, jednak dokładna obserwacja dynamiki rozwoju infekcji pozwala na ich sprawne rozróżnienie.

Infekcja wirusowa rozwija się zazwyczaj powoli, a dolegliwościom bólowym gardła towarzyszą inne objawy podobne do przeziębienia. Najczęściej pojawia się katar, uciążliwy kaszel, chrypka oraz stan podgorączkowy, rzadziej wysoka temperatura. Paciorkowiec ropotwórczy w gardle z reguły nie wywołuje takich objawów, co stanowi najsilniejszy wyróżnik infekcji bakteryjnej. Szczegółowe różnice w przebiegu zapalenia wirusowego można prześledzić w artykule: zapalenie gardła u dziecka.

Przy anginie bakteryjnej początek choroby jest nagły i gwałtowny. U dziecka w ciągu kilku godzin rozwija się wysoka gorączka, odczuwa ono dotkliwy ból przy przełykaniu, ból głowy i brzucha, przy czym nie wykazuje cech nieżytu nosa ani kaszlu.

Angina wirusowa jest z kolei konsekwencją zakażenia szeroką gamą patogenów wirusowych, do których należą adenowirusy, rinowirusy, wirusy grypy i paragrypy, a także enterowirusy (odpowiedzialne za tzw. herpanginę). Do zakażenia dochodzi niezwykle łatwo w zamkniętych skupiskach, takich jak przedszkola czy szkoły.

Objawy anginy u dziecka

Objawy anginy u dzieci mogą być zróżnicowane i zależą w dużej mierze od wieku pacjenta. Do charakterystycznych objawów anginy, na które należy zwrócić szczególną uwagę należą:

• silny ból gardła utrudniający mówienie,
• trudności w połykaniu, prowadzące niekiedy do ślinotoku i bezwzględnej odmowy przyjmowania posiłków i płynów,
• wysoka gorączka o nagłym początku, często przekraczająca 38,5–39,0°C,
• powiększone węzły chłonne szyjne, zwłaszcza przednie, które stają się tkliwe i bolesne przy dotyku,
• ból brzucha, nudności oraz wymioty, wynikające z odczynu zapalnego w węzłach chłonnych krezki jelitowej,
• ogólne osłabienie, silny brak apetytu, złe samopoczucie, ból głowy, bóle mięśni i dreszcze.

Należy podkreślić, że u niemowląt i małych dzieci do 3. roku życia przebieg choroby może być nietypowy. Często występuje wówczas angina bez gorączki lub o łagodnym przebiegu, a dominującymi objawami są wyłącznie niepokój, płaczliwość, trudności w karmieniu i apatia. Równie podstępna bywa angina bez bólu gardła u dziecka, u których bolesność miejscowa jest maskowana przez uogólnione symptomy takie jak wymioty, ból brzucha i silne rozbicie.

Jak wygląda gardło przy anginie?

W zakażeniu wirusowym widoczne jest rozlane, umiarkowane zaczerwienione gardło. Błona śluzowa gardła i migdałków jest przekrwiona i obrzęknięta, ale zazwyczaj nie wykazuje obecności ropnego wysięku.

Przy anginie bakteryjnej gardło zyskuje intensywny, żywoczerwony kolor, a błona śluzowa gardła jest silnie rozpulchniona. Migdałki podniebienne są znacznie powiększone, a w ich kryptach pojawia się biały nalot lub ropne naloty w postaci żółtawo-białych czopów. Na podniebieniu miękkim i języczku często widoczne są drobne wybroczyny, będące wynikiem miejscowego zapalenia naczyń. Język ulega obłożeniu grubym, białym nalotem, który z czasem złuszcza się, ukazując charakterystyczny obraz języka malinowego.

Jak wygląda diagnostyka anginy?

Postawienie ostatecznego rozpoznania przez lekarza wymaga połączenia oceny klinicznej z badaniami mikrobiologicznymi, ponieważ sam wywiad lekarski i badanie przedmiotowe są niewystarczające do odróżnienia wirusa od bakterii.

Podstawowym narzędziem przesiewowym jest skala Centora/McIsaaca, która na podstawie obecności gorączki, braku kaszlu, obrzęku migdałków, powiększenia węzłów chłonnych i wieku pacjenta szacuje prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej.

Liczba punktów w skali McIsaaca	Szacowane prawdopodobieństwo infekcji GABHS	Rekomendowane postępowanie kliniczne
0 do 1 punktu	8–14%	Brak wskazań do diagnostyki mikrobiologicznej; zalecane wyłącznie leczenie objawowe
2 do 3 punktów	23–37%	Wskazanie do wykonania szybkiego testu antygenowego (Strep A) lub wymazu z gardła
4 do 5 punktów	55–68%	Wysokie prawdopodobieństwo; bezwzględne wskazanie do wykonania testu Strep A przed wdrożeniem leczenia

Wykazano, że leczenie oparte wyłącznie na wysokiej punktacji w skali klinicznej bez potwierdzenia mikrobiologicznego skutkuje niepotrzebnym podaniem antybiotyku u ponad 50% pacjentów. Dlatego standardem postępowania jest wykonanie szybkiego testu antygenowego Strep A z wymazu z gardła. Test ten cechuje się wysoką specyficznością i daje wynik w ciągu kilku minut. W przypadku ujemnego wyniku u dzieci z silnymi objawami klinicznymi, lekarz zleca klasyczny wymaz z gardła na posiew w celu weryfikacji laboratoryjnej, co zapobiega przeoczeniu zakażenia.

W sytuacjach wątpliwych lub w przypadku podejrzenia powikłań pomocne są badania laboratoryjne, w tym morfologia z rozmazem oraz określenie poziomu białka C-reaktywnego.

Kiedy potrzebny jest antybiotyk?

Antybiotykoterapia przy zapaleniu gardła u dziecka jest uzasadniona i bezpieczna wyłącznie w sytuacji, gdy u pacjenta została jednoznacznie potwierdzona bakteryjna angina paciorkowcowa.

Leki przeciwbakteryjne nie wykazują żadnego działania wobec wirusów, stąd ich podawanie w przypadku anginy wirusowej jest błędem w sztuce lekarskiej. Decyzję o wdrożeniu antybiotyku podejmuje wyłącznie lekarz pediatra po przeprowadzeniu rzetelnej oceny i diagnostyki laboratoryjnej.

Leczenie anginy u małych dzieci

Leczenie potwierdzonej anginy paciorkowcowej opiera się na celowanej antybiotykoterapii nieprzerwanie przez 10 dni. Skrócenie czasu podawania antybiotyku, nawet przy błyskawicznej poprawie samopoczucia dziecka, niesie ze sobą ogromne ryzyko nawrotu infekcji oraz rozwoju groźnych powikłań.

Lekiem pierwszego rzutu jest doustna penicylina (fenoksymetylopenicylina). Jako alternatywę stosuje się amoksycylinę w dawce 50 mg/kg/dobę przez 10 dni. W przypadku pacjentów wykazujących nadwrażliwość na penicyliny stosuje się cefalosporyny (np. aksetyl cefuroksymu przez 5–10 dni) lub makrolidy, takie jak klarytromycyna przez 10 dni bądź azytromycyna przez 3–5 dni.

Niezależnie od przyczyny zapalenia, u każdego dziecka wdraża się leczenie objawowe:

• leki przeciwgorączkowe i leki przeciwbólowe przy użyciu ibuprofenu lub paracetamolu w dawkach dopasowanych do masy ciała dziecka;
• intensywne nawadnianie letnimi płynami, takimi jak woda niegazowana, napary z rumianku, lipy lub szałwii o temperaturze pokojowej;
• miejscowe uśmierzanie bólu poprzez aerozole przeciwzapalne i tabletki do ssania dla starszych dzieci;
• odpoczynek w łóżku i dbałość o prawidłową wilgotność powietrza w pokoju dziecięcym.

Jak długo dziecko zaraża?

W przypadku braku leczenia antybiotykiem, dziecko z anginą bakteryjną może zarażać osoby z najbliższego otoczenia przez okres od 2 do 3 tygodni, a czasem nawet do miesiąca od momentu zakażenia.

Zastosowanie właściwego antybiotyku skraca ten okres. Już po 12-24 godzinach od przyjęcia pierwszej dawki leku zakaźność pacjenta spada niemal do zera.

Przy anginie wirusowej osoba chora zaraża zazwyczaj przez cały czas występowania objawów, czyli około 3-7 dni.

Możliwe powikłania anginy

Niedoleczona lub niewłaściwie rozpoznana bakteryjna angina może prowadzić do rozwoju poważnych powikłań.

Do powikłań miejscowych zalicza się przede wszystkim ropień okołomigdałkowy, objawiający się gwałtownym pogorszeniem stanu dziecka, nawrotem wysokiej gorączki, silnym jednostronnym bólem gardła, trudnościami w mówieniu oraz szczękościskiem. Równie częstym następstwem u najmłodszych jest ostre zapalenie ucha środkowego oraz zapalenie zatok przynosowych.

Do groźnych powikłań ogólnoustrojowych należą:

• gorączka reumatyczna, wywołująca zapalenie mięśnia sercowego, wędrujące zapalenie stawów oraz pląsawicę Sydenhama;
• kłębuszkowe zapalenie nerek;
• ciężkie, inwazyjne powikłania, w tym posocznica (sepsa) oraz zespół wstrząsu toksycznego o wysokiej śmiertelności.

Angina a inne infekcje górnych dróg oddechowych – jak odróżnić?

Wiele chorób wieku dziecięcego może w początkowej fazie imitować ostre zapalenie gardła i migdałków, co wymaga od lekarza przeprowadzenia dokładnej diagnostyki.

Szkarlatyna (płonica) przebiega z klasycznymi objawami anginy bakteryjnej, jednak wyróżnia się pojawieniem drobnej, jasnoczerwonej wysypki na ciele oraz obrazem języka malinowego.

Z kolei mononukleoza zakaźna daje bardzo podobny obraz gardła z rozległymi, białymi nalotami na migdałkach, ale charakteryzuje się uogólnionym powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem śledziony i wątroby oraz długotrwałą gorączką. Podanie amoksycyliny w mononukleozie wywołuje u pacjenta charakterystyczną wysypkę skórną.

Różnicowanie powinno obejmować również przeziębienie, grypę, COVID-19 oraz niezwykle groźne, przebiegające z dusznością i ślinotokiem ostre zapalenie nagłośni.

Najważniejsze fakty o anginie u dziecka

Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych u dzieci w przeważającej większości przypadków ma podłoże wirusowe i wymaga jedynie leczenia objawowego. Prawidłowe odróżnienie infekcji wirusowej od bakteryjnej stanowi podstawę racjonalnej antybiotykoterapii i chroni młody organizm przed negatywnymi skutkami nadużywania leków przeciwdrobnoustrojowych.