W klasyfikacji ICD-10 mykobakterioza oznaczona jest jako A31 – Choroby wywołane przez inne rodzaje prątków. Mykobakteriozy nie są uważane za infekcje zakaźne, dlatego informacje epidemiologiczne dotyczące częstości występowania są tylko szacunkowe.
Rodzaje mykobakteriozy
Mykobakterie przeważnie wywołują choroby płuc, ale u dzieci mogą spowodować zapalenie węzłów chłonnych (Mycobacterium haemophilum). U osób pracujących przy połowie ryb, korzystających z basenu lub uprawiających nurkowanie, może wystąpić infekcja Mycobacterium marinum. Z kolei w wyniku urazów lub zabiegów chirurgicznych, mogą pojawić się szybko rosnące gatunki prątków, takie jak:
- Mycobacterium fortuitum,
- Mycobacterium abscessus,
- Mycobacterium chelonae.
Ogólna forma infekcji obejmująca węzły chłonne, skórę, kości, stawy i tkanki miękkie, występuje tylko u osób z poważnymi zaburzeniami układu odpornościowego, takimi jak AIDS czy nowotwory układu krwiotwórczego. Występuje także u pacjentów poddawanych immunosupresji po przeszczepieniu narządów oraz w ostatnich latach, u pacjentów przyjmujących leki biologiczne. Najczęściej jest to spowodowane przez prątki MAC, Mycobacterium xenopi i Mycobacterium abscessus. Ostatnio opisano również przypadki mykobakteriozy płuc u pacjentów z nadciśnieniem płucnym zakrzepowo-zatorowym i idiopatycznym nadciśnieniem płucnym.
Mykobakterioza – objawy
Objawy infekcji układu oddechowego, wywołanej przez prątki niegruźlicze, przypominają te występujące przy zakażeniu prątkami gruźlicy, choć ich nasilenie może być różne. Mogą one manifestować się w postaci:
- ogólnego zmęczenia,
- trudności w oddychaniu,
- sporadycznych epizodach krwioplucia,
- gorączki,
- utraty masy ciała.
W miarę rozwoju choroby, pacjent może doświadczać także:
- uporczywego, suchego kaszlu, czasami z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej wydzieliny,
- często występujących stanów podgorączkowych lub gorączki,
- nocnych potów.
Mykobakterioza w rzadkich przypadkach, w swoim przebiegu może objawiać się też dusznością lub bólem w okolicach klatki piersiowej. U osób o podwyższonym ryzyku zachorowania na infekcje wywołane prątkami niegruźliczymi może dojść do zapalenia węzłów chłonnych, a także zajęcia skóry i tkanek miękkich.
Czasami zdarza się, że prątki niegruźlicze dostają się do organizmu i nie wywołują żadnych objawów. Jeśli jednak dojdzie do rozwoju mykobakteriozy, często przyjmuje ona postać gruźlicy (choć wywołana jest przez prątki niegruźlicze), szczególnie u osób, u których zaatakowane są płuca. Przed pełnym rozwinięciem choroby, jej początkowe objawy są mało charakterystyczne i mogą być mylone z innymi schorzeniami dróg oddechowych. To dlatego, że mykobakterie rozmnażają się bardzo powoli, co powoduje, że choroba może rozwijać się przez wiele lat.
U dzieci mykobakterioza częściej przybiera postać węzłową, podczas gdy u dorosłych częściej atakuje układ oddechowy, w szczególności płuca.
Diagnostyka mykobakteriozy
Kryteria stawiane w celu rozpoznania mykobakteriozy są bardzo surowe, ponieważ prątki, które nie powodują gruźlicy, ze względu na swoją ograniczoną zdolność do wywoływania chorób, mogą być jedynie przypadkowym zanieczyszczeniem lub kolonizować drogi oddechowe bez wywoływania choroby. W związku z tym, aby postawić diagnozę mykobakteriozy, trzeba spełnić równocześnie trzy rodzaje kryteriów:
- kliniczne,
- radiologiczne,
- mikrobiologiczne.
Kryteria kliniczne obejmują występowanie objawów choroby układu oddechowego oraz wykluczenie innych schorzeń, które mogłyby wyjaśnić te objawy.
Z kolei kryteria radiologiczne polegają na wykryciu charakterystycznych zmian guzkowych, jamistych lub naciekowych na zdjęciach rentgenowskich klatki piersiowej lub na wieloogniskowych rozstrzeniach oskrzeli z drobnymi guzkami widocznymi na badaniach tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości.
Kryteria mikrobiologiczne obejmują co najmniej jeden z następujących warunków:
- dodatnie wyniki hodowli prątków z co najmniej dwóch różnych próbek plwociny,
- dodatnie wyniki hodowli pochodzących z oskrzeli lub płukania oskrzelowo-pęcherzykowego,
- dodatnie wyniki badania histologicznego tkanki płucnej (obecność charakterystycznych ziarniniaków i nacieków) w połączeniu z dodatnim wynikiem hodowli z biopsji płucnej,
- dodatnie wyniki badania histologicznego próbki z biopsji płucnej w połączeniu z co najmniej jednym dodatnim wynikiem hodowli z próbek plwociny lub pochodzących z oskrzeli.
Jeśli u pacjenta istnieje podejrzenie mykobakteriozy, ale nie spełnia on wszystkich kryteriów diagnostycznych, należy go monitorować do momentu ostatecznego potwierdzenia lub wykluczenia choroby. Ważne jest również, aby pamiętać, że rozpoznanie mykobakteriozy płuc nie zawsze wymaga leczenia. W każdym przypadku konieczne jest dokładne ocenienie ryzyka i korzyści z terapii. Ważne jest również określenie gatunku mykobakterii, które zostały wyhodowane z próbek, ze względu na różne stopnie ich patogenności.
Mykobakterioza – leczenie
Leczenie zakażeń mykobakteriozy opiera się na konkretnej wiedzy o rodzaju prątka, który wywołał zakażenie. Ze względu na to, że prątki te są często odporne na wiele leków i mają różne poziomy wrażliwości w obrębie tego samego gatunku, zaleca się stosowanie leków zgodnie z wytycznymi i badanie ich wrażliwości na konkretne leki.
W przypadku zakażeń prątkami kompleksu M. avium, zwykle używa się klarytromycyny w połączeniu z etambutolem lub rifampicyną. Jeśli zmiany są rozległe i występują jamy, może być konieczne dodatkowe stosowanie aminoglikozydu, na przykład amikacyny w formie nebulizacji.
W leczeniu M. kansasii stosuje się izoniazyd z rifampicyną i etambutolem lub rifampicyną z etambutolem i makrolidem (np. klarytromycyną, azytromycyną) lub fluorochinolonem. M. xenopi zazwyczaj leczy się makrolidem (lub moksyfloksacyną) w połączeniu z rifampicyną i etambutolem, a w ciężkich przypadkach może być konieczne dodanie amikacyny.
W przypadku M. abscessus, leczenie obejmuje zazwyczaj stosowanie 3-4 substancji, takich jak:
- amikacyna,
- cefoksytyna,
- imipene,
- linezolid,
- makrolid,
- tygecyklina,
- moksyfloksacyna.
Leczenie mykobakteriozy trwa dłuższy czas, często ponad 12 miesięcy, aż wyniki testów wykazują brak prątków w próbkach plwocin. W niektórych przypadkach konieczne jest również chirurgiczne usunięcie martwiczych zmian w płucach lub innych miejscach zakażenia.
Nieleczone zakażenie lub opóźnione diagnozowanie może prowadzić do różnych powikłań. Dotyczy to zwłaszcza długotrwałego leczenia różnymi antybiotykami i tworzenia się nowych lekoopornych szczepów, które są trudniejsze do wyeliminowania.
Leczenie chirurgiczne mykobakteriozy
Chirurgiczne metody leczenia mykobakteriozy stosuje się w przypadkach, gdy pacjent:
- ma wystarczającą zdolność do oddychania,
- zmiany są ograniczone,
- występują duże jamy w płucach, a leczenie farmakologiczne nie przynosi rezultatów.
Co więcej, leczenie operacyjne jest wskazane, kiedy istnieje oporność na leki, szczególnie na makrolidy. Wskazane jest także, gdy występują poważne powikłania, takie jak krwioplucie. Jeśli operacja jest skuteczna i usunięcie zmian jest kompleksowe, nie ma potrzeby kontynuowania leczenia farmakologicznego.
