HIV w ciąży – jakie badanie na HIV w czasie ciąży?

Mam HIV. Czy urodzę chore dziecko?  

PTN AIDS 2026 podaje, że na koniec 2024 r. liczbę osób żyjących z HIV w Polsce szacowano na ok. 22,6 tys., a około 19% osób żyjących z HIV było nieświadomych zakażenia. Bez właściwej profilaktyki ryzyko transmisji HIV z matki na dziecko wynosi średnio 25-30%, natomiast dzięki skutecznemu leczeniu i odpowiedniemu postępowaniu można je zmniejszyć do poniżej 1%

Do transmisji wirusa może dojść na trzy sposoby:  

• transmisja wewnątrzmaciczna (przezłożyskowa) – wirus HIV może przenikać przez barierę łożyskową z krwi matki do krwiobiegu płodu już w trakcie ciąży. Do transmisji przezłożyskowej dochodzi poprzez migrację zainfekowanych komórek, jak również wolnych cząsteczek wirusa HIV przez łożysko. Ryzyko takiej transmisji jest wyższe, gdy matka ma wysoką wiremię, czyli duże stężenie wirusa we krwi lub gdy występują inne czynniki ryzyka, takie jak infekcje wewnątrzmaciczne. 
• transmisja okołoporodowa – drugim ryzykownym momentem jest poród. Podczas przechodzenia przez kanał rodny dziecko jest narażone na kontakt z krwią oraz wydzielinami zarażonej matki, co zwiększa ryzyko infekcji. Przebieg porodu, szczególnie jego długość i ewentualne komplikacje, takie jak pęknięcie lub nacięcie krocza, przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego czy konieczność interwencji medycznych, mogą zwiększać ryzyko transmisji wirusa od matki do dziecka. 
• transmisja poprzez karmienie piersią – wirus HIV może zostać przekazany dziecku również po porodzie, podczas karmienia piersią. Mleko matki zawiera zarówno wolne cząsteczki wirusa, jak i zainfekowane komórki. Ryzyko zakażenia poprzez karmienie piersią jest szczególnie wysokie, gdy matka nie jest pod opieką lekarza chorób zakaźnych i nie leczy się. W takich przypadkach zaleca się unikanie karmienia piersią na rzecz alternatywnych, bezpieczniejszych metod żywienia noworodka. 

HIV – badanie w ciąży

Każda kobieta w ciąży powinna mieć zaproponowane badanie w kierunku HIV. W Polsce badanie to wykonuje się standardowo co najmniej dwa razy w czasie ciąży – na początku ciąży oraz ponownie w trzecim trymestrze.

Podstawowym badaniem laboratoryjnym jest obecnie test IV generacji, który wykrywa jednocześnie przeciwciała przeciwko HIV-1 i HIV-2 oraz antygen p24. Dzięki temu możliwe jest wcześniejsze wykrycie zakażenia niż w przypadku starszych testów opartych wyłącznie na oznaczaniu przeciwciał.

Wynik reaktywny testu przesiewowego nie oznacza jeszcze ostatecznego rozpoznania zakażenia HIV. Wymaga dalszej weryfikacji zgodnie z obowiązującym algorytmem diagnostycznym. W aktualnych zaleceniach istotną rolę odgrywa badanie molekularne NAAT, wykrywające materiał genetyczny wirusa, najczęściej RNA HIV.

Starsze metody potwierdzające, takie jak Western blot, nie stanowią już podstawowego zalecanego sposobu potwierdzania zakażenia HIV.

Leczenie antyretrowirusowe w ciąży 

Pacjentki ciężarne z rozpoznanym zakażeniem HIV kierowane są do poradni chorób zakaźnych, gdzie pod opieką lekarza specjalisty rozpoczynają leczenie antyretrowirusowe (ART), którego celem jest zmniejszenie wiremii HIV poniżej poziomu wykrywalności (<50 kopii/ml).

Terapia antyretrowirusowa w ciąży obejmuje zazwyczaj:  

• stosowanie kombinacji leków antyretrowirusowych, dobieranych w taki sposób, aby skutecznie hamować replikację wirusa HIV. Kombinacja ta jest znana jako terapia wielolekowa lub terapia skojarzona (cART – combination Antiretroviral Therapy), a leki działają na różnych etapach cyklu replikacyjnego wirusa, co zmniejsza jego zdolność do namnażania się i obniża wiremię. Jeśli chodzi o leki antyretrowirusowe, stosuje się schematy o odpowiednio ocenionym profilu bezpieczeństwa, a leczenie dobiera specjalista.
• monitorowanie wiremii poprzez regularne badania krwi matki.

Dzięki odpowiedniemu, wystarczająco wcześnie rozpoczętemu leczeniu, ryzyko transmisji wirusa HIV z matki na dziecko spada z 25-30% (w sytuacji braku leczenia) do zaledwie 0.5-1%.

Profilaktyka i diagnostyka HIV u noworodka

Postępowanie z dzieckiem urodzonym przez kobietę żyjącą z HIV zależy przede wszystkim od skuteczności leczenia antyretrowirusowego matki oraz poziomu HIV RNA, czyli wiremii, w czasie ciąży i przed porodem. Znaczenie mają także m.in. regularność przyjmowania leków przez matkę, moment rozpoczęcia terapii oraz wiek ciążowy dziecka.

Profilaktykę antyretrowirusową u noworodka należy rozpocząć jak najwcześniej po porodzie – najlepiej w ciągu pierwszych 4 godzin życia, nie później niż w ciągu 48 godzin. Rodzaj leków, czas ich stosowania oraz terminy badań dziecka zależą od oszacowanego ryzyka zakażenia.

Przy niskim ryzyku transmisji, gdy kobieta była skutecznie leczona przez całą ciążę, a jej HIV RNA pozostawało poniżej 50 kopii/ml, noworodek otrzymuje profilaktycznie zydowudynę (ZDV) przez 2 tygodnie. Jeżeli skuteczne leczenie z niewykrywalną wiremią rozpoczęto później, ale co najmniej od 20. tygodnia ciąży i utrzymywało się ono do ostatnich tygodni przed porodem, profilaktykę ZDV stosuje się przez 4 tygodnie. W tych sytuacjach pierwsze badanie HIV RNA u dziecka wykonuje się dopiero po ukończeniu 30 dni życia, a kolejne w wieku około 4 miesięcy.

Przy niskim lub średnim ryzyku, gdy przed porodem wiremia matki została skutecznie obniżona do <50 kopii/ml, ale po 20. tygodniu ciąży występowała wcześniej wiremia ≥50 kopii/ml, stosuje się profilaktykę zydowudyną przez 4 tygodnie. Ze względu na możliwość zakażenia dziecka jeszcze w życiu płodowym pierwsze badanie PCR HIV RNA wykonuje się już w 2.–5. dobie życia. Jeżeli wynik jest ujemny, kolejne badania przeprowadza się po ukończeniu 30 dni życia oraz około 4. miesiąca życia.

Przy wysokim ryzyku transmisji, przede wszystkim gdy w ostatnich tygodniach przed porodem HIV RNA matki wynosi ≥50 kopii/ml, noworodek wymaga intensywniejszego postępowania. Stosuje się wówczas trzy leki antyretrowirusowe w ramach tzw. terapii wyprzedzającej. W zależności od wieku ciążowego dziecka może to być schemat obejmujący zydowudynę i lamiwudynę w połączeniu z newirapiną albo raltegrawirem. Pierwsze badanie HIV RNA wykonuje się w pierwszych dniach życia, zwykle w 2.-5. dobie, a drugie w wieku około 2 tygodni. Dalsze leczenie i diagnostyka zależą od uzyskanych wyników.

Diagnostyka zakażenia HIV u niemowlęcia opiera się na badaniach wykrywających materiał genetyczny wirusa, przede wszystkim HIV RNA metodą PCR. Standardowe badania przeciwciał anty-HIV nie pozwalają na wczesne rozpoznanie zakażenia u noworodka, ponieważ przeciwciała matki przenikają przez łożysko i mogą pozostawać we krwi dziecka przez wiele miesięcy.

U dziecka niekarmionego piersią zakażenie wertykalne można wykluczyć na podstawie co najmniej dwóch odpowiednio wykonanych ujemnych badań wirusologicznych – pierwszego w wieku co najmniej miesiąca oraz kolejnego w wieku co najmniej 4 miesięcy. Dokładny harmonogram badań i profilaktyki ustala specjalistyczny ośrodek zajmujący się diagnostyką i leczeniem HIV u dzieci.

Czy ojciec zakażony HIV jest zagrożeniem dla dziecka? 

Jeżeli mężczyzna żyje z HIV, a jego partnerka nie jest zakażona, sam ojciec nie przekazuje HIV bezpośrednio płodowi. Ewentualne ryzyko dla dziecka pojawia się wtedy, gdy podczas starań o ciążę dojdzie najpierw do zakażenia partnerki, a następnie do transmisji HIV z matki na dziecko.

Obecnie skutecznie leczony mężczyzna żyjący z HIV może starać się z partnerką o dziecko w sposób naturalny. Zgodnie z zasadą U=U (Undetectable = Untransmittable, niewykrywalny = niezakaźny) osoba prawidłowo stosująca terapię antyretrowirusową i utrzymująca HIV RNA poniżej 50 kopii/ml nie przenosi HIV drogą seksualną. Przy potwierdzonej i utrzymującej się supresji wirusa naturalne poczęcie nie wiąże się z ryzykiem seksualnego zakażenia partnerki HIV.

Dlatego procedury takie jak „płukanie nasienia”, inseminacja domaciczna czy zapłodnienie in vitro nie są obecnie konieczne wyłącznie z powodu zakażenia HIV u mężczyzny, jeśli jest on skutecznie leczony i ma niewykrywalną wiremię. Mogą być natomiast stosowane z innych wskazań, np. związanych z niepłodnością.

Jeżeli HIV RNA u mężczyzny pozostaje powyżej 50 kopii/ml, leczenie nie jest jeszcze skuteczne albo nie można odroczyć starań o ciążę do czasu uzyskania supresji wirusa, para powinna skonsultować się z lekarzem zajmującym się leczeniem HIV. W takiej sytuacji u partnerki HIV-ujemnej można rozważyć profilaktykę przedekspozycyjną PrEP, która dodatkowo zmniejsza ryzyko zakażenia podczas współżycia.