Rwa udowa – objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest rwa udowa?

Rwa udowa to zespół korzeniowy zaliczany do radikulopatii lędźwiowej. Najczęściej dotyczy korzeni L2-L4, których podrażnienie lub ucisk powoduje charakterystyczne objawy.

Ból wynika z podrażnienia korzenia nerwowego przez ucisk oraz towarzyszącą reakcję zapalną. Może mieć charakter neuropatyczny – być opisywany jako pieczenie, palenie lub uczucie „prądu” (Peene i wsp.). Często towarzyszą mu parestezje, takie jak mrowienie, drętwienie lub kłucie, a także zaburzenia czucia. Dolegliwości bólowe może nasilać wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych.

Jakie są najczęstsze przyczyny rwy udowej?

W większości przypadków rwa udowa wynika ze zmian w obrębie kręgosłupa lędźwiowego, które prowadzą do podrażnienia lub ucisku korzeni nerwowych. Odwrotnie niż w rwie kulszowej, gdzie najczęstszą przyczyną jest przepuklina krążka, dominują zmiany zwyrodnieniowe – co wiąże się z jej umiejscowieniem w górnych segmentach lędźwiowych.

Do przyczyn rwy udowej należą m.in.:

• zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa (spondyloza), w tym powiększone stawy międzywyrostkowe kręgosłupa i zwężenie otworu międzykręgowego;
• dyskopatia lędźwiowa i przepuklina krążka międzykręgowego (przepuklina jądra miażdżystego), szczególnie w górnych segmentach lędźwiowych (np. L2-L3, L3-L4);
• zwężenie kanału kręgowego;
• kręgozmyk (przesunięcie jednego kręgu względem sąsiedniego);
• przebyty uraz kręgosłupa (np. złamanie kręgu, upadek, wypadek komunikacyjny).

Rzadziej podobne objawy wynikają nie z ucisku korzenia, lecz z uszkodzenia nerwu poza kręgosłupem (neuropatii) – np. przez guz uciskający nerw udowy, krwiak mięśnia biodrowo-lędźwiowego (szczególnie u osób przyjmujących leki przeciwkrzepliwe), zabieg w obrębie miednicy lub nakłucie tętnicy udowej.

Jakie są objawy rwy udowej?

Nasilenie dolegliwości zależy od stopnia ucisku lub podrażnienia korzeni, a pojedynczy objaw nie przesądza o rozpoznaniu.

Do typowych objawów rwy udowej należą:

• ból promieniujący do przedniej części uda, często o charakterze piekącym lub rwącym;
• parestezje (np. mrowienie, drętwienie kończyny dolnej lub uczucie „prądu”) oraz zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez zajęte korzenie;
• osłabienie mięśni odpowiedzialnych za zginanie biodra i prostowanie kolana;
• osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego;
• zanik mięśnia czworogłowego uda w zaawansowanych przypadkach.

Gdzie boli przy rwie udowej?

Ból zwykle zaczyna się w okolicy lędźwiowej i przez pachwinę promieniuje do przedniej części uda. Może sięgać kolana, obejmować stronę przyśrodkową łydki, a niekiedy także wewnętrzną krawędź stopy, co zwykle wskazuje na zajęcie korzenia L4.

Rwa udowa a rwa kulszowa – czym się różnią?

W obu zespołach pojawia się ból promieniujący do nogi – w rozróżnieniu pomocne są testy prowokacyjne:

• objaw Lasègue’a – polega na uniesieniu wyprostowanej nogi u pacjenta leżącego na plecach. Ból promieniujący wzdłuż tylnej części kończyny może wskazywać na podrażnienie korzeni tworzących nerw kulszowy;
• objaw Mackiewicza (tzw. odwrócony objaw Lasègue’a) – pacjent leży na brzuchu, a badający zgina kolano i prostuje biodro. Ból na przedniej powierzchni uda może sugerować podrażnienie korzeni L2-L4 związanych z nerwem udowym.

Najważniejsze różnice między rwą udową a rwą kulszową

Cecha	Rwa udowa	Rwa kulszowa
Najczęściej zajęte korzenie nerwowe	L2-L4	L4-S1
Struktura nerwowa	Nerw udowy	Nerw kulszowy
Typowa lokalizacja bólu	Okolica lędźwiowa, pachwina, przednia część uda, do kolana lub wewnętrznej części łydki	Pośladek, tylna część uda i łydki, często aż do stopy
Osłabiony odruch	Kolanowy	Skokowy (Achillesa)
Typowy test pomocny w diagnostyce	Objaw Mackiewicza (odwrócony objaw Lasègue’a)	Objaw Lasègue’a

Jakie inne schorzenia mogą przypominać rwę udową?

Schorzenie	Co je odróżnia od rwy udowej?
Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego	Ból w pachwinie nasilający się podczas ruchu biodra, bez zaburzeń czucia i osłabienia odruchu kolanowego
Meralgia parestetyczna (ucisk nerwu czuciowego uda)	Pieczenie i drętwienie bocznej powierzchni uda bez osłabienia mięśniowego
Uszkodzenie nerwu udowego	Uszkodzenie nerwu poza kręgosłupem, np. w wyniku urazu, zabiegu lub ucisku w miednicy
Neuropatia cukrzycowa uda (proksymalna)	Stopniowo narastający ból i osłabienie mięśniowe uda u osób z cukrzycą, nierzadko z zanikiem mięśni

Jak wygląda diagnostyka?

Diagnostykę rozpoczyna wywiad i badanie neurologiczne. Lekarz ocenia lokalizację i charakter bólu, siłę mięśni, czucie i odruchy oraz wykonuje testy prowokacyjne. Celem jest określenie przyczyny objawów, ustalenie zajętego poziomu kręgosłupa i odróżnienie rwy udowej od innych schorzeń kończyny dolnej.

Szczególne znaczenie ma ocena siły mięśnia czworogłowego uda – jego osłabienie (a w skrajnych przypadkach zanik) należy do istotnych wskaźników nasilenia i pomaga monitorować przebieg choroby. Postępujące osłabienie tego mięśnia jest jednym z objawów progresji deficytu neurologicznego i może stanowić wskazanie do pilnej ponownej oceny lekarskiej oraz rozważenia leczenia zabiegowego.

Jakie badania wykonuje się przy podejrzeniu rwy udowej?

Lekarz może zlecić badania obrazowe i elektrofizjologiczne:

• rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego (MRI) – pozwala ocenić krążki międzykręgowe, korzenie nerwowe i kanał kręgowy;
• tomografia komputerowa (TK) – gdy MRI jest przeciwwskazany lub potrzebna jest ocena struktur kostnych;
• badanie przewodnictwa nerwowego (NCS/ENG) oraz badanie elektromiograficzne (EMG) – zwykle wykonywane są razem. Mogą potwierdzić cechy radikulopatii i pomóc w diagnostyce różnicowej.

Jak leczy się rwę udową?

Terapia najczęściej zaczyna się od metod zachowawczych. Dobór metod zależy od przyczyny, nasilenia objawów, wieku i chorób współistniejących.

Leczenie zachowawcze

Celem jest złagodzenie bólu i stanu zapalnego oraz stopniowy powrót do sprawności.

Postępowanie zachowawcze obejmuje m.in.:

• farmakoterapię – niesteroidowe leki przeciwzapalne mogą być stosowane w celu zmniejszenia bólu, szczególnie gdy występuje komponent zapalny. Inne leki przeciwbólowe stosuje się zależnie od charakteru dolegliwości. W bólu neuropatycznym stosuje się leki o innym mechanizmie działania przeciwbólowego, jednak nie są one stosowane rutynowo u każdego pacjenta;
• krótkotrwałe ograniczenie aktywności (bez długotrwałego leżenia);
• fizjoterapię i rehabilitację;
• ograniczenie przeciążeń kręgosłupa i modyfikację aktywności fizycznej.

Leczenie zabiegowe i chirurgiczne

W przypadku niepowodzenia dotychczasowego leczenia wdrażane są metody zabiegowe lub leczenie operacyjne:

• blokady w okolicę źródła bólu – iniekcje okołokorzeniowe lub nadtwardówkowe (np. ze sterydem i lekiem znieczulającym miejscowo), które mogą zmniejszyć ból (Peene i wsp.). Skuteczność tej metody najlepiej zbadano w rwie kulszowej (Zhang i wsp.);
• leczenie chirurgiczne – usunięcie struktur uciskających korzenie. Rozważane przy utrzymujących się lub narastających dolegliwościach (np. silnym bólu mimo wcześniejszego leczenia) lub postępujących deficytach neurologicznych (m.in. narastających niedowładach).

Jaką rolę odgrywa rehabilitacja?

Rehabilitacja jest jednym z filarów leczenia rwy udowej. Pomaga łagodzić objawy oraz zapobiegać nawrotom. Fizjoterapeuta dobiera ćwiczenia poprawiające ruchomość, zmniejszające napięcie mięśniowe i wzmacniające mięśnie stabilizujące kręgosłup. Może również zastosować terapię manualną, kinesiotaping lub neuromobilizację – techniki wykorzystywane w celu poprawy ruchomości tkanek nerwowych oraz zmniejszania bólu i niesprawności (Lin i wsp.). Ćwiczenia wprowadza się stopniowo, dopasowując do fazy choroby.

Kiedy należy pilnie zgłosić się do lekarza?

Ból korzeniowy w odcinku lędźwiowym może współwystępować z objawami wskazującymi na poważny ucisk struktur nerwowych, takimi jak:

• zaburzenia zwieraczy – problemy z trzymaniem moczu lub stolca;
• postępujący niedowład i szybko narastające osłabienie kończyny dolnej;
• zaburzenia czucia w okolicy krocza (tzw. znieczulenie siodłowe).

Objawy te mogą wskazywać na zespół ogona końskiego – stan wymagający pilnej pomocy medycznej.

Jak zapobiegać nawrotom rwy udowej?

Ryzyko nawrotu można zmniejszyć, stosując na co dzień zasady profilaktyki kręgosłupa, takie jak:

• ergonomia pracy oraz unikanie długotrwałego siedzenia i wymuszonych pozycji;
• regularna, umiarkowana aktywność fizyczna dobrana do możliwości – brak regularnej aktywności fizycznej i długotrwałe unieruchomienie mogą sprzyjać osłabieniu mięśni stabilizujących kręgosłup;
• wzmacnianie mięśni stabilizujących kręgosłup oraz mięśni brzucha i grzbietu;
• utrzymanie prawidłowej masy ciała i poprawna technika podnoszenia ciężarów.

Najważniejsze informacje o rwie udowej

Rwa udowa objawia się bólem przedniej części uda oraz możliwymi zaburzeniami czucia i osłabieniem mięśniowym. W większości przypadków leczenie jest zachowawcze, jednak narastające objawy neurologiczne wymagają pilnej konsultacji.