Mastektomia – co to za zabieg? Jakie są wskazania?
Mastektomia to termin medyczny określający chirurgiczne usunięcie (amputację) jednej lub obu piersi, w wersji radykalnej wraz z brodawką i jej otoczką, a także ze skórą i węzłami chłonnymi. Wykonuje się ją w przypadku raka piersi u pacjentek z rozpoznaniem nowotworu III stopnia, w sytuacjach, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie operacji oszczędzającej pierś i gdy pojawiły się zmiany w węzłach chłonnych pachowych.
W przypadku wcześnie rozpoznanych nowotworów I i II stopnia, gdy średnica guza jednoogniskowego nie przekracza 2-3 cm i nie pojawiły się przerzuty do węzłów chłonnych, zalecaną procedurą jest leczenie oszczędzające gruczoł piersiowy (BCT, breast conserving treatment) polegające na usunięciu samego guza, zazwyczaj jedynie z marginesem otaczającej go tkanki.
Zabiegi oszczędzające pierś to kwadrantektomia, lumpektomia oraz tumorektomia. Po ich przeprowadzeniu na ogół stosuje się leczenie uzupełniającego w postaci radioterapii. W Polsce leczenie oszczędzające pierś stanowi około 30% wszystkich operacji nowotworów piersi (podczas gdy na świecie odsetek ten wynosi 50-70%) – pozostałe zabiegi to mastektomie różnego typu. Jedną z przyczyn dominującej roli mastektomii w leczeniu nowotworów piersi u Polek jest wciąż zbyt późne rozpoznanie choroby i rozpoczynanie leczenie w momencie, gdy guz jest już w zaawansowanym stadium.
Rodzaje mastektomii
Mastektomia wciąż pozostaje standardem leczenia raka piersi dla wybranej grupy pacjentek, a w zależności od wskazań klinicznych wyróżnia się następujące typy operacji:
- mastektomia prosta — usunięcie całej piersi, wraz z kompleksem otoczka–brodawka, powięzią pokrywającą mięsień piersiowy większy oraz ze skórą pokrywającą gruczoł piersiowy. Zachowane zostają węzły chłonne (czasem usuwa się węzeł wartowniczy).
- mastektomia radykalna — usunięcie całej piersi wraz z kompleksem otoczka–brodawka, mięśniami piersiowymi, węzłami chłonnymi jamy pachowej (limfadenektomia pachowa) oraz skórą pokrywającą gruczoł piersiowy
- mastektomia radykalna zmodyfikowana (sposobem Maddena lub Pateya) – usunięcie gruczołu piersiowego wraz z węzłami chłonnymi oraz powięzią mięśnia piersiowego większego, przy zaoszczędzeniu mięśnia piersiowego
- mastektomia z zaoszczędzeniem skóry (SSM, skin sparing mastectomy) — amputacja obejmuje gruczoł piersiowy wraz z kompleksem brodawka–otoczka oraz powięzią mięśnia piersiowego większego, z zaoszczędzeniem mięśni piersiowych i większości skóry pokrywającej gruczoł
- mastektomia z zaoszczędzeniem kompleksu brodawka–otoczka (NSM, nipple sparing mastectomy) — usunięcie gruczołu piersiowego wraz z powięzią mięśnia piersiowego większego, z zachowaniem mięśni piersiowych, skóry okrywającej pierś oraz kompleksu brodawka–otoczka.
Jak wygląda pierś po mastektomii?
Mastektomia to operacja ratująca życie, w wielu przypadkach niemożliwa do zastąpienia leczeniem oszczędzającym pierś. Decyzja o poddaniu się radykalnemu leczeniu dla pacjentek oznacza konieczność pogodzenia się ze zmianami, jakie zajdą w ich wyglądzie. Zależą one od techniki wykorzystanej podczas amputacji piersi.
W przypadku mastektomii radykalnej, pierś zostaje całkowicie usunięta, wraz z brodawką i jej otoczką, a w ich miejscu pozostaje płaska, pozioma blizna. To najtrudniejsze doświadczenie obarczone w wielu przypadkach ryzykiem depresji, trudnościami w odbiorze własnego ciała oraz spadkiem zadowolenia w sferze seksualnej. Przy braku późniejszej rehabilitacji – również ograniczeniem ruchomości kończyny po stronie usuniętej piersi, zaburzeniami postawy i innymi trudnymi do zaakceptowania powikłaniami. Na szczęście w wielu przypadkach możliwe jest wykonanie mastektomii z zaoszczędzeniem skóry i/lub kompleksu brodawka-otoczka, umożliwiającej jednoczasową lub odroczoną rekonstrukcję piersi z zastosowaniem implantów lub tkanek własnych.
Mastektomia – zdjęcia
Mastektomia z rekonstrukcją piersi
Odtworzenie amputowanej piersi ma ogromny wpływ na stan psychiczny pacjentki, zapobiega też późniejszym zaburzeniom prawidłowej postawy ciała. Mastektomia umożliwiająca rekonstrukcję jest możliwa u pacjentek bez uogólnionego procesu nowotworowego i z silną motywacją do odtworzenia piersi, nie powinny jej natomiast wykluczać niekorzystne czynniki rokownicze. Zabieg rekonstrukcyjny przeprowadza się, w zależności od różnych czynników, w trybie odroczonym (np. 4-6 miesięcy od zakończenia chemioterapii i 12-24 miesięcy po zakończeniu radioterapii) lub natychmiastowym (mastektomia z jednoczesną rekonstrukcją). Dziś w Polsce i na świecie wykorzystywanych jest kilka technik rekonstrukcyjnych, z wykorzystaniem tkanek własnych lub materiałów sztucznych.
- Wszczepienie ekspandera – pierwsza operacja dwuetapowej rekonstrukcji piersi polegająca na umieszczeniu pod lub nad zachowanym mięśniem piersiowym pacjentki ekspandera tkankowego, złożonego ze zbiornika na płyn i portu do podawania płynu. Zabieg ma na celu uformowanie żądanego kształtu piersi poprzez stopniowe wypełnianie płynem. Po uzyskaniu oczekiwanej objętości ekspander pozostawia się na kilka miesięcy w celu odpowiedniego rozciągnięcia tkanek. Drugi etap rekonstrukcji to wymiana ekspandera na stały implant.
- Rekonstrukcja piersi allogenna (zabieg z wykorzystaniem materiałów sztucznych), z zastosowaniem implantów ostatecznych, wymiennych oraz mieszanych
(np. ekspanderoprotezy Beckera, która początkowo służy jako ekspander i rozciąga skórę, a po uzyskaniu optymalnego rezultatu staje się docelową protezą) - Rekonstrukcja piersi autogenna (z wykorzystaniem tkanek własnych), np. z użyciem przeszczepu tkanki tłuszczowej. W ocenie części pacjentek tej rodzaj rekonstrukcji pozwala uzyskać lepszy i trwalszy efekt estetyczny, ale wiąże się z dłuższym czasem trwania zabiegu, dłuższą hospitalizacją i jest obarczony większym ryzykiem powikłań.
W przypadku pacjentek, które wykonały rekonstrukcję piersi pomimo usunięcia brodawki i otoczki, dodatkowym celem zabiegu będzie uzyskanie trwałego wzgórka i otoczki kolorystycznie odpowiadającej piersi zdrowej. Jest to możliwe m.in. dzięki metodzie pigmentacji medycznej 3D, miejscowej plastyce płatowej lub przeszczepom tkankowym.
Profilaktyczna mastektomia
Amputacja piersi zdrowej, u pacjentek bez rozpoznanej choroby nowotworowej, rekomendowana jest osobom z grupy wysokiego ryzyka, z historią raka piersi w bliskiej rodzinie i z potwierdzonymi mutacjami genetycznymi BRCA1 lub BRCA2. Do profilaktycznej mastektomii mogą kwalifikować się również pacjentki w trakcie lub po leczeniu onkologicznym jednej piersi, w celu uniknięcia rozwoju raka drugiej piersi w przyszłości. Mastektomia profilaktyczna jest zabiegiem ograniczającym możliwość rozwoju nowotworu piersi, zmniejszającą ryzyko choroby o 90-95%.
Polega na usunięciu całej tkanki od warstwy podskórnej aż po ściany klatki piersiowej, wraz z przewodami mlecznymi, ale z zachowaniem skóry i brodawki wraz z otoczką. Jeśli pacjentka kwalifikuje się i wyraża wolę rekonstrukcji usuniętej piersi, podczas zabiegu możliwe jest wszczepienie protezy lub ekspandera.
W Polsce od 2019 roku profilaktyczna mastektomia z rekonstrukcją u nosicielek wadliwych genów jest zabiegiem refundowanym przez NFZ. Szacuje się, że problem mutacji genetycznych może dotyczyć nawet 100 tysięcy Polek, a ryzyko rozwoju raka piersi w ich przypadku to 56-80%. Obecność mutacji BRCA1 znacząco zwiększa też ryzyko rozwoju raka jajnika.
Mastektomia u mężczyzn
Czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi u mężczyzn obejmują mutacje genowe (szczególnie BRCA2), zespół Cowdena, zespół Klinefeltera, endo- i egzogenny hiperestrogenizm oraz przebytą radioterapię klatki piersiowej. Guz piersi u mężczyzn jest co prawda rzadkością (około 0,2% wszystkich męskich nowotworów) ale rokowania dla panów mogą być równie niepomyślne jak dla pacjentek płci żeńskiej.
Podstawowe leczenie raka piersi u mężczyzn polega na chirurgicznym usunięciu gruczołu piersiowego, techniką dobieraną indywidualnie do stanu i oczekiwań pacjenta. Mastektomia wybranego typu wskazana jest również w przypadku mężczyzn z grupy wysokiego ryzyka raka piersi (potwierdzone mutacje genetyczne), w przebiegu leczenia ginekomastii oraz po rozpoznaniu dysforii płciowej jako jeden z pierwszych i najczęściej wykonywanych zabiegów w procesie korekty płci K/M.
Zalecenia po mastektomii
W zależności od zastosowanego u pacjentki rodzaju mastektomii, wypis do domu następuje w ok. 2-5 dobie po zabiegu (powikłania wczesne, np. krwiak, mogą przedłużyć pobyt na oddziale). W przypadku mastektomii radykalnej i prostej, blizna pooperacyjna goi się przez około 14 dni. Przy wypisie pacjentka otrzymuje od fizjoterapeuty instruktaż dotyczący gimnastyki ruchowej z autodrenażem i powinna systematycznie wykonywać zalecone ćwiczenia. W zaleceniach może pojawić się też zakup lub wypożyczenie klinu przeciwobrzękowego, rękawa profilaktycznego oraz tymczasowej protezy piersi.
Wizyta kontrolna powinna mieć miejsce nie później niż po 5 dniach od wypisu. Pacjentce zostanie wówczas zmieniony opatrunek i wykonana punkcja chłonki. Szwy zdejmowane są w 10-14 dobie od zabiegu. Pacjentki po mastektomii z jednoczesnym wszczepieniem ekspandera zostają wypisane z drenem, który będzie znajdował się pod piersią przez kilkanaście dni. Dren usuwa się, gdy ilość wydzieliny ograniczy się do poniżej 30 ml na dobę.
Pacjentkom po mastektomii każdego typu mogą towarzyszyć odczucia bólowe bezpośrednio po zabiegu i w ciągu kilku kolejnych dni, nasilające się przy wzmożonej aktywności ruchowej i mogące wymagać doustnych leków przeciwbólowych. W okolicy operowanej mogą wystąpić tymczasowe obrzęki, zaczerwienienie, ucieplenie skóry i krwawe podbiegnięcia. Niezbędnym wyposażeniem dla pacjentek po zabiegach mastektomii różnego typu są odpowiednie, specjalistyczne biustonosze pooperacyjne, które dobiera się indywidualnie. NFZ niestety nie refunduje kosztu zakupu bielizny, natomiast refundacją objęte są protezy piersi (do określonego limitu).
Konsekwencje mastektomii i rehabilitacja pooperacyjna
Pacjentki po mastektomii bardzo często odczuwają psychiczne i fizyczne konsekwencje zabiegu usunięcia piersi. Do przykrych, często bolesnych i uciążliwych powikłań pooperacyjnych należą:
- zrosty i blizny prowadzące do ograniczenia ruchomości kończyny górnej i klatki piersiowej,
- przykurcze mięśniowe,
- osłabienie i zaniki mięśni,
- zaburzenia symetrii ciała,
- obrzęki limfatyczne,
- bóle fantomowe,
- spadek nastroju do depresji włącznie i wiele innych.
Rehabilitacja poprawiająca kondycję psychofizyczną pacjentek po mastektomii rozpoczyna się już w szpitalu. Obejmuje m.in.:
- zapobieganie powikłaniom krążeniowo-oddechowym,
- stopniową pionizację,
- terapię złożeniową.
Kolejne etapy powinny realizuje się w zakładach i poradniach rehabilitacyjnych, na oddziałach dziennych, w uzdrowiskach lub w klubach amazonek. Każdy etap rehabilitacji ma na celu zwiększenie sprawności fizycznej kobiety (m.in. zwiększenie zakresu ruchów kończyn, zwiększenie siły mięśniowej kończyn górnych, poprawa wydolności organizmu), ale też wzmocnienie jej kondycji psychicznej i pomoc w pogodzeniu się z sytuacją.
Źródła:
Czy mastektomia z rekonstrukcją natychmiastową piersi stanowi alternatywę dla leczenia oszczędzającego pierś? Piotr Pluta, Janusz Piekarski, NOWOTWORY Journal of Oncology, 2016
Chirurgiczne leczenie zmian nowotworowych piersi Konsensus Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Zbigniew J. Nowecki, Arkadiusz Jeziorski, Onkologia w Praktyce Klinicznej – Edukacja
