Rak piersi – najczęstszy nowotwór u kobiet. Jak rozpoznać raka piersi i jak go leczyć?

Czym jest rak piersi?

Rak piersi (inaczej: rak sutka, rak gruczołu sutkowego) jest złośliwym nowotworem powstającym z komórek gruczołu piersiowego, rozwijającym się w piersi oraz mogącym dawać przerzuty do tkanek miękkich, czyli węzłów chłonnych i skóry, a także do płuc, wątroby, kości czy mózgu (oraz rzadziej do innych narządów). Gruczoł piersiowy zbudowany jest z 15-20 zrazików (płatów) będących złożonymi gruczołami pęcherzykowymi produkującymi pokarm oraz odchodzących od nich przewodów mlecznych. Struktury te otoczone są tkanką tłuszczową, mięśniową i włóknistą. Większość nowotworów piersi wywodzi się z przewodów mlecznych, rzadziej ze zrazików, a sporadycznie z innych tkanek. Najczęściej występujące przerzuty raka piersi umiejscowione są w węzłach chłonnych pachowych po stronie chorującej piersi, kolejne zajmowane są węzły chłonne zamostkowe i węzły nadobojczykowe, rzadziej podobojczykowe. W rzadkich przypadkach rak piersi dotyczy mężczyzn – nowotwór ten stanowi 1% wszystkich nowotworów piersi, jego najczęstszą lokalizacją jest okolica za brodawką sutkową, a przyczyną są zaburzenia hormonalne w organizmie mężczyzny (zazwyczaj związane z przekwitaniem).

Polecamy: Rak jądra – przyczyny, objawy i rokowanie. Jakie badania należy wykonać?

Przyczyny raka piersi – kto może zachorować?

Rak piersi to najczęściej występujący nowotwór złośliwy w populacji kobiet, stanowiący około 25% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u osób tej płci. Liczby rozpoznawanych przypadków oraz zgonów z powodu raka piersi niestety wciąż rosną – w 2020 roku liczba zachorowań przekroczyła 24 tysiące, rosnąc w ciągu dwóch ostatnich dekad o około 10 tysięcy, natomiast liczba zgonów z tego powodu wyniosła wówczas 8805 (dla porównania: 6750 zgonów w 2017 roku). Największą zachorowalność notuje się u kobiet w przedziale wiekowym 55-65 lat, najwięcej zgonów zaś wśród pań między 51 a 69 rokiem życia.

Specjaliści wymieniają wiele czynników mogących mieć wpływ na rozwój raka piersi, ale często zdarza się, że pacjentka z rozpoznanym nowotworem jest poza grupami ryzyka i w jej przypadku przewidzenie choroby nie było możliwe. Pośród najważniejszych czynników mogących przyczynić się do rozwoju raka piersi wymienia się:

• płeć żeńską,
• wiek pomiędzy 50 a 70 lat (wzrost zachorowalności notuje się już po 35. roku życia),
• raka piersi w wywiadzie rodzinnym, przede wszystkim u krewnych pierwszego stopnia (matka, rodzeństwo) – czynnik genetyczny zwiększa ryzyko zachorowania nawet pięciokrotnie,
• czynniki hormonalne endogenne – statystycznie rak piersi częściej dotyczy kobiet, u których pierwsza miesiączka pojawiła się poniżej 12 roku życia, które przechodzą późną menopauzę (po 55. roku życia) i które urodziły pierwsze dziecko po 30. roku życia. Ponadto, ryzyko choroby jest trzykrotnie większe u kobiet, które nie rodziły,
• hormonalne środki antykoncepcyjne – rozwój raka piersi, przede wszystkim w przypadku już istniejących zmian przedrakowych, mogą indukować hormonalne leki antykoncepcyjne, a szczególnie środki zawierające progesteron i estrogeny (a nie tylko progesteron). Największe zagrożenie dotyczy kobiet przyjmujących środki hormonalne dłużej niż 8 lat,
• hormonoterapia zastępcza – stosowanie opartej na estrogenach hormonalnej terapii zastępczej w okresie przekwitania zwiększa ryzyko zachorowania na raka piersi o około 6%, a w przypadku stosowania jej przez ponad 10 lat – nawet do 30%,
• obecność innych, łagodnych chorób piersi, w tym atypowych rozrostów w obrębie gruczołu sutkowego np. hyperplasii atypowej oraz przewodowego raka przedinwazyjnego (DCIS),
• wcześniej przebyty rak drugiej piersi lub trzonu macicy,
• spożywanie alkoholu – część badań wskazuje na związek między częstym piciem alkoholu a zwiększonym ryzykiem tej choroby, ale wciąż jest to przedmiotem dyskusji,
• dieta bogata w nasycone kwasy tłuszczowe (masło, smalec, słonina, olej kokosowy),
• otyłość – byt duża masa ciała jest drugim (po paleniu tytoniu) ważnym czynnikiem rozwoju chorób nowotworowych, a w przypadku raka piersi ryzyko przy II i III stopniu otyłości wzrasta aż o 58%,
• promieniowanie jonizujące w dawkach leczniczych, np. radioterapia klatki piersiowej w leczeniu nowotworów wieku dziecięcego.

Rak piersi – objawy, jak go rozpoznać we wczesnym stadium?

Rak piersi należy do nowotworów, które przez długi czas mogą rozwijać się bezobjawowo, a jeśli nawet występują jakieś symptomy, bywają one przez pacjentkę przeoczone lub zignorowane. W rozpoznaniu raka piersi największe znaczenie ma profilaktyka, czyli regularne samobadanie piersi, badanie palpacyjne podczas wizyt u ginekologa, okresowe USG piersi i mammografia.

Do najważniejszych objawów raka piersi, pojawiających się najczęściej w przypadku guzów dość zaawansowanych, rzadziej we wczesnym stadium choroby, wymienia się:

• wyczuwalny lub nawet widoczny guz w obrębie gruczołu piersiowego (niestety nawet u co czwartej chorej guz może nie być możliwy do wykrycia przy pomocy dotyku),
• pojawienie się nierówności na piersi, np. wciągnięcie skóry lub brodawki,
• zmiana napięcia skóry na piersi,
• zmiana wielkości, obrysu lub kształtu piersi,
• zmiany skórne wokół brodawki (w tym owrzodzenia),
• poszerzenie żył na skórze piersi,
• wyciek surowiczy lub krwisty z brodawki,
• zaczerwienienie i zgrubienie skóry (wystąpienie dołeczków w skórze, przypominających cellulit na udach, tzw.  „skórka pomarańczowa”),
• powiększenie węzłów chłonnych w dole pachowym (mogą to być również twarde guzki pod pachą),
• obrzęk ręki (z powodu utrudnionego odpływu limfy).

Polecamy: Obrzęk lipidowy. Przyczyny, objawy i leczenie lipodemii

Rodzaje raka piersi, klasyfikacje nowotworu

W podziale typów raka piersi stosowana jest mikroskopowa klasyfikacja według Światowej Organizacji Zdrowia obejmująca złośliwe nowotwory piersi:

• przedinwazyjne (niezagrażające przerzutami, najczęściej rozpoznawane w badaniach mammograficznych): przewodowy rak przedinwazyjny (DCIS): lity, sitowaty, mikrobrodawkowaty, brodawkowaty o trzech stopniach złośliwości, zrazikowy rak przedinwazyjny (LCIS);
• inwazyjne (naciekające raki piersi  zagrażające przerzutami): rak przewodowy inwazyjny – stanowi 65-80% wszystkich przypadków raka piersi, wykazuje dużą różnorodność w zakresie komórek nowotworowych oraz pod względem obecności struktur cewkowych lub gruczołowych; rak zrazikowy inwazyjny – drugi co do częstości występowania inwazyjny rak piersi, stanowiący 10-20% wszystkich przypadków raka piersi; rak rdzeniasty; rak śluzowy; rak cewkowaty; rak z metaplazją; rak apokrynalny; rak brodawkowaty.

Ponadto, w niektórych przypadkach rozpoznaje się:

• mięsaki: złośliwy guz liściasty, mięsak naczyń krwionośnych, tłuszczakomięsak, włókniakomięsak i mięsak mięśniakowaty prążkowano komórkowy,
• rak Pageta: inaczej choroba Pageta brodawki sutkowej, rzadki typ przewodowego raka sutka, może być inwazyjny lub nieinwazyjny,
• rak zapalny: występujący rzadko (1-2% wszystkich przypadków) rak o niekorzystnym rokowaniu,
• rak będący przerzutem innego nowotworu: najczęściej w przebiegu zaawansowanego stadium czerniaka, raka narządów rodnych oraz przewodu pokarmowego.

Jak lekarz rozpoznaje raka piersi?

Rak piersi potrafi bardzo długi rozwijać się w ukryciu, ale w wielu przypadkach rozpoznawany jest palpacyjnie – każda kobieta powinna dbać o regularne samobadanie piersi i pilnować, by okresowo robił to lekarz ginekolog. Najważniejsze badania diagnostyczne u kobiet z grup ryzyka, a także kobiet, które zauważyły u siebie niepokojące objawy mogące wskazywać na rozwój raka piersi, to przede wszystkim:

• USG piersi z oceną dołów pachowych,
• mammografia ,
• w przypadkach wątpliwych: również MRI piersi.

W sytuacji potwierdzenia występowania guzka w piersi, lekarz może zadecydować o wykonaniu jednego lub kilku z następujących badań:

• biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC),
• biopsja gruboigłowa,
• biopsja mammotomiczna,
• wycinek chirurgiczny z guza,
• badanie komórek wydzieliny z brodawki sutkowej.

W przypadku podejrzenia przerzutów do innych narządów, a także w celu oceny zaawansowania raka piersi, możliwe jest wykonanie np.:

• morfologii krwi oraz badania biochemicznego
• RTG lub TK klatki piersiowej
• USG lub TK jamy brzusznej
• TK mózgowia,
• scyntygrafii kości
• pozytonowej emisyjnej tomografii (PET)

Leczenie raka piersi  

Podstawową metodą leczenia chorych na raka piersi jest chirurgia, ale od stopnia zaawansowania nowotworu, jego typu oraz innych parametrów zależy, czy zastosowana może być operacja oszczędzająca pierś (breast conserving surgery – BCS) czy amputacja całego gruczołu.

• Leczenie chirurgiczne oszczędzające pierś polega na usunięciu guza z odpowiednim marginesem oraz na uzupełniającej radioterapii. Podczas zabiegu, w zależności od typu zmiany, lekarz może zadecydować o przeprowadzeniu lumpektomii (usunięcie guza z 1 cm marginesem zdrowych tkanek), kwadrantektomii (usunięcie guza z 2 cm marginesem zdrowych tkanek) lub o stożkowym wycięciu kompleksu ”Otoczka-brodawka” (KOB).
• Jeśli leczenie oszczędzające nie jest możliwe, stosuje się radykalną amputację piersi (radykalną mastektomię), zazwyczaj wraz z węzłami chłonnymi pachy. W zależności od przypadku, stosuje się usuniecie całej piersi lub jedynie tkanki gruczołowej z pozostawieniem skóry, otoczki brodawki i samej brodawki.

Prócz leczenia miejscowego, polegającego na operacji i radioterapii (w postaci zewnętrznej wiązki promieniowania (teradioterapia) oraz radioterapii śródtkankowej (brachyterapia)), w większości przypadków stosuje się również postępowanie systemowe, czyli chemioterapię, hormonoterapię, leczenie celowane molekularnie lub immunoterapię.

U części pacjentek po radykalnej amputacji piersi możliwe jest przeprowadzenie chirurgicznego leczenia odtwórczego, czyli zabiegu rekonstrukcja piersi (w niektórych przypadkach jednoczasowe, z użyciem własnych tkanek lub silikonowego implantu). W większości przypadków konieczna jest też pomoc w odzyskaniu sprawności w ręce po stronie usuniętej piersi i węzłów chłonnych oraz uniknięciu obrzęków limfatycznych – w tym celu stosuje się u pacjentek masaże limfatyczne i manualną rehabilitację usprawniającą staw barkowy.

Polecamy: Profilaktyka chorób nowotworowych. Jak zapobiegać nowotworom?

Rak piersi – jakie są rokowania?

Na rokowanie w raku piersi wpływa zarówno wielkość guza i jego typ histologiczny, jak też liczba zajętych węzłów chłonnych, obecność receptorów estrogenowych i inne parametry. Wcześnie wykryty rak piersi w stadium przedinwazyjnym jest chorobą praktycznie całkowicie uleczalną, dobre rokowania są tez w przypadku raków inwazyjnych wykrytych wcześnie, jeszcze bez przerzutów do węzłów chłonnych. W takich sytuacjach przeżywalność 5 lat po operacji wynosi aż 90%.

W ocenie zaawansowania raka piersi stosuje się klasyfikację TNM opracowaną przez Międzynarodową Unię do Walki z Rakiem (UICC), gdzie:

• T (tumour)  oznacza guz pierwotny, jego wielkość i umiejscowienie,
• N (node) to stan regionalnych węzłów chłonnych, wielkość przerzutu w węźle i ilość węzłów z przerzutami,
• M (metastasis) zaś to przerzuty odległe.

Klasyfikacja TNM łączy się z ogólnym stopniem zaawansowania choroby nowotworowej, opisywanej jako stopnie od 0 do IV, gdzie 0 oznacza brak guza pierwotnego i przerzutów, a stopnie I-IV kolejne stopnie ich rozwoju. Im później wykryty rak, tym gorsze są wszystkie te parametry, a rokowania coraz bardziej niepomyślne.