Czerniak – jak wygląda złośliwy nowotwór skóry? Objawy, diagnostyka, zdjęcia 

Czym jest czerniak skóry?

Czerniak to nowotwór złośliwy skóry wywodzący się z melanocytów – komórek barwnikowych produkujących melaninę. Choć stanowi zaledwie ok. 4% wszystkich raków skóry, odpowiada za ponad 80% zgonów w tej grupie.

Najczęściej występuje w skórze właściwej, ale może rozwinąć się również w błonach śluzowych jamy ustnej, nosa czy stref intymnych, na gałce ocznej lub w macierzy paznokcia (czerniak paznokcia, czerniak podpaznokciowy).

W Polsce notuje się ponad 4000 nowych przypadków rocznie, a liczba ta zwiększa się o około 5 procent z roku na rok. 

Czerniak łagodny – fakt czy mit?

W piśmiennictwie medycznym nie istnieje pojęcie „czerniak łagodny”. Każda postać czerniaka ma potencjał złośliwy, choć wyróżnia się wczesne stadia in situ (Tis), kiedy komórki nowotworowe ograniczają się do naskórka. To moment, w którym czerniak jest w 99 % uleczalny – warunek to szybkie, radykalne chirurgiczne usunięcie zmiany.

Czy czerniak jest uleczalny?

Tak, w większości przypadków czerniak jest uleczalny, jeżeli zostanie wykryty we wczesnej fazie. Z tego powodu niezmiernie ważne są regularne badania skóry u dermatologa.

Rodzaje czerniaka

Do najczęściej spotykanych odmian kliniczno-histologicznych czerniaka należą cztery główne typy:

1. Czerniak powierzchniowy – Superficial Spreading Melanoma (SSM) – najpowszechniejsza postać (około 60% przypadków). Zmiana przez długi czas szerzy się powierzchownie, dlatego bywa mylona ze „zwykłym” znamieniem barwnikowym. Najczęściej występuje na plecach u mężczyzn i na kończynach dolnych u kobiet.
2. Czerniak guzkowy – Nodular Melanoma (NM) – szybko rosnący, guzkowy nowotwór, który wcześnie nacieka w głąb skóry. Ze względu na krótki lub zupełny brak fazy radialnej odpowiada za większość przypadków wykrytych w zaawansowanym stadium.
3. Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej – Lentigo Maligna Melanoma (LMM) – rozwija się na skórze przewlekle uszkodzonej słońcem (twarz, uszy) u osób starszych. Wieloletnia faza in situ (lentigo maligna) daje szansę na wczesne rozpoznanie i całkowite wyleczenie chirurgiczne.
4. Czerniak akralny – Acral Lentiginous Melanoma (ALM) – Pojawia się na dłoniach, stopach i w obrębie łożyska paznokcia (czerniak paznokcia). W populacji europejskiej rzadki, ale często rozpoznawany z opóźnieniem, bo pacjenci nie kojarzą smugi pigmentu pod paznokciem z nowotworem.

Do wariantów rzadkich zalicza się m.in. czerniaka desmoplastycznego, śluzówkowego, gałki ocznej oraz postać amelanotyczną, pozbawioną barwnika i łatwo myloną z łagodnym naczyniakiem lub brodawką łojotokową.

Czynniki ryzyka czerniaka

Do najważniejszych czynników ryzyka rozwoju czerniaka skóry zalicza się przede wszystkim:

• ekspozycję na promieniowanie UV – powtarzające się epizody intensywnego nasłonecznienia lub korzystania z solarium,
• oparzenia słoneczne – zwłaszcza u dziecka przed 15. r.ż.,
• fototyp skóry I–II – jasna lub bardzo jasna karnacja,
• liczne lub atypowe znamiona barwnikowe, zespół znamion dysplastycznych,
• wywiad rodzinny – mutacje w CDKN2A/CDK4, BRAF, NRAS czy KIT mogą zwiększać ryzyko zachorowania,
• immunosupresja – po przeszczepie, leczenie biologiczne, HIV.

Czytaj także: SPF – co to jest i jaki wybrać?

Czerniak a pieprzyk – kiedy zwykła zmiana powinna niepokoić?

Makroskopowo czerniak skóry (czerniak złośliwy) prezentuje się bardzo różnorodnie, a tym, co najczęściej odróżnia go od łagodnych znamion barwnikowych, jest zmienność barwy i kształtu. Łagodne zmiany melanocytarne (czyli „pieprzyki”) najczęściej są symetryczne, o regularnym brzegu, w jednolitej tonacji brązu, o średnicy <6 mm. Są też stabilne w czasie – nie zmieniają się przez lata. W przypadku czerniaka wskazówką dla pacjenta jest reguła ABCDE. Uwagę powinny przyciągnąć: 

• A(ssymetry) – asymetria związana z kolorem czy kształtem w obrębie zmiany skórnej, 
• B(order) – wyraźnie odcięty od otoczenia, nierównomierny, poszarpany brzeg zmiany skórnej, 
• C(olor) – czerniak nie zawsze jest czarny, może mieć kolor niejednolity, a nawet kryć się pod cielistą barwą, 
• (D)iameter – kontroli wymagają zmiany o średnicy większej niż 6 mm,
• E(volution) – każda zmiana, która zaczyna się zmieniać, np. rosnąć lub zmieniać kolor.

Czytaj więcej: Czerniak a pieprzyk – jakie są różnice?

Objawy czerniaka – jak wygląda czerniak? Zdjęcia

Wczesne wykrycie czerniaka jest kluczem do skutecznej terapii. Nowotwór może pojawić się jako nowe znamię lub rozwinąć się na już istniejącym pieprzyku. Z tego powodu kluczowe są regularne wizyty u dermatologa oraz znajomość objawów, które może dawać wczesny czerniak.

Czerniak nie ma jednego, „podręcznikowego” wyglądu: obraz kliniczny zależy przede wszystkim od dwóch dominujących morfologii pierwotnych – powierzchniowej (surface spreading) i guzkowej (nodular), jednak do ogólnych objawów czerniaka można zaliczyć:

• zmiana kształtu, koloru lub wielkości znamienia,
• swędzenie w miejscu przebarwienia,
• krwawienie lub owrzodzenie,
• zaczerwienienie wokół zmiany.

W przypadku podejrzenia czerniaka, koniecznie zgłoś się na konsultację dermatologiczną. 

Czytaj także: Pieprzyki – rodzaje, zdjęcia. Jak wyglądają groźne pieprzyki?

Objawy czerniaka powierzchniowego (SSM)

Najważniejsze cechy, które mogą świadczyć o czerniaku powierzchownym to:

• Dominujący kształt: płaska lub lekko wyniosła plama, szerząca się radialnie (na boki).
• Brzegi: nierównomierne, z wypustkami tworzącymi nieregularny obrys
• Kolor: różnobarwność – mozaika brązów, czerni, czerwieni, czasem bieli lub odcieni niebieskoszarych.
• Tempo wzrostu: miesiące, a nawet lata – faza radialna (wzrostu) bywa długa, pierwszy sygnał to powolne rozlewanie się zmiany. U kobiet ciężarnych potrafi przyśpieszyć ze względu na zmiany hormonalne.
• Dodatkowe objawy: zwykle brak, czerniak nie boli, a pacjent zauważa tylko „rozlany pieprzyk”.
• Ryzyko przerzutów: rosną wraz z grubością – przy wykryciu <1 mm rokowanie dobre.
• Najczęstsza lokalizacja: plecy i barki u mężczyzn, przednio-boczna powierzchnia podudzi u kobiet.

Czytaj także: Przebarwienia skórne – skąd się biorą? Jak je usunąć?

Objawy czerniaka guzkowego (NM)

Cechy charakterystyczne czerniaka guzkowego obejmują:

• Kształt: wyraźny, kopulasty lub półkulisty guzek, szybko rosnący „w górę” i w głąb skóry. Czerniak amelanotyczny (czerniak jasny, cielisty) bywa łudząco podobny do brodawki łojotokowej lub naczyniaka.
• Brzegi: zazwyczaj wyraźnie odgraniczony, jednak linia obwodu może być falista.
• Kolor: często jednolicie czarny lub granatowosiny, a 10-15% to zmiany amelanotyczne (różowe, cieliste, NM oraz SSM).
• Tempo wzrostu: Kilka lub kilkanaście tygodni, brak fazy radialnej, w krótkim czasie pojawia się wypukłość na zdrowej skórze.
• Dodatkowe objawy: częściej krwawienie, strupienie lub uczucie wbijania w skórę.
• Ryzyko przerzutów: większe nawet przy niewielkiej średnicy guza.
• Najczęstsza lokalizacja: tułów (barki, klatka piersiowa), głowa i szyja – zwłaszcza skóra owłosiona.

Czytaj więcej: Czerniak guzkowy – „sprinter” wśród nowotworów złośliwych skóry. Jak wygląda? Zdjęcia

Objawy czerniaka z plamy soczewicowatej

Lentigo Maligna Melanoma (LMM) wywodzi się z plamy soczewicowatej. Rozwija się najczęściej na skórze twarzy, uszu i szyi u osób starszych, które latami kumulowały dawki promieniowania UV.

Początkowo wygląda, jak rozległa, płaska plama o nieregularnych granicach i mozaikowym zabarwieniu: od jasnych żółtawych brązów po ciemnobrązowe lub szare fragmenty. Zmiana szerzy się bardzo wolno na boki i dopiero po latach pojawiają się drobne, guzkowate ogniska inwazyjne, które sygnalizują przejście w postać złośliwą. 

Czytaj także: Brązowe plamy na skórze – co mogą oznaczać i jak wyglądają? Zdjęcia

Jak wygląda czerniak paznokcia? Objawy czerniaka akralnego

Czerniak akralny – Acral Lentiginous Melanoma (ALM) – powstaje na powierzchniach dłoniowych, podeszwowych oraz w łożysku paznokcia.

Klinicznie przyjmuje formę ciemnobrązowej lub czarnej smugi, która przekracza bruzdy skóry. Może również wystąpić pod paznokciem – najczęściej jako prążek biegnący wzdłuż lub w poprzek płytki paznokcia – od macierzy aż po wolny brzeg płytki.

Alarmuje zwłaszcza tzw. objaw Hutchinsona, czyli przejście pigmentu na wał paznokciowy, opuszkę palca lub skórę okołopaznokciową. W przebiegu podeszwowym ALM bywa traktowany jako modzel lub brodawka, co opóźnia rozpoznanie.

Czytaj więcej: Czerniak paznokcia – jak wygląda czerniak podpaznokciowy? Objawy, leczenie, zdjęcia

Objawy czerniaka amelanotycznego i desmoplastycznego

Te odmiany pozbawione są typowego barwnika:

• czerniak amelanotyczny manifestuje się jako różowy albo cielisty guzek lub grudka, nierzadko delikatnie łuszcząca się lub podatna na krwawienie,
• czerniak desmoplastyczny przybiera postać twardego, bliznowatego guzka lub płaskiego zgrubienia w odcieniu skóry, najczęściej na głowie i szyi.

Oba warianty rosną powoli, ale szerzą się głęboko oraz wzdłuż nerwów skórnych.

Czytaj także: Ziarniniak naczyniowy – czy konieczne jest usunięcie zmiany?

Diagnostyka czerniaka

Czerniak może nie dawać charakterystycznych objawów lub być zlokalizowany w miejscu trudnym do zauważenia przez samego pacjenta. Dlatego najważniejszym działaniem pozwalającym na wczesne rozpoznanie czerniaka jest właściwe badanie skóry przez lekarza za pomocą dermatoskopu.

Sprawdź: Dermatoskopia w Świecie Zdrowia

Czerniak – leczenie i rokowania

Leczenie czerniaka skóry ma dziś zupełnie inne, nowoczesne oblicze niż jeszcze dekadę temu.

Najważniejsze wciąż jednak pozostaje chirurgiczne wycięcie guza pierwotnego – w stadium czerniaka 0–II daje ono szansę na całkowite wyleczenie bez potrzeby dalszych terapii. Zabieg wygląda prosto: dermatolog lub chirurg onkologiczny usuwa zmianę z marginesem zdrowej skóry, z powięzią lub bez.

Kiedy grubość nowotworu przekracza 0,8 mm albo widoczne jest owrzodzenie, pobiera się węzeł wartowniczy. To drobna procedura, ale wynik decyduje o całej dalszej ścieżce: ujemny węzeł kończy leczenie, dodatni przenosi chorego do stadium III, w którym rozważa się terapię uzupełniającą.

Immunoterapia – rewolucja ostatnich 10 lat

Jeśli węzeł wartowniczy jest zajęty albo nowotwór ma nadmierną grubość, pacjent dostaje propozycję rocznej immunoterapii anty-PD-1 (niwolumab lub pembrolizumab). Leki te umożliwiają działanie limfocytom, pozwalając im rozpoznać komórki czerniaka, a przez to znacząco obniżają ryzyko nawrotu.

U chorych z mutacją BRAF w stadium III alternatywą jest terapia celowana, blokująca szlaki odpowiadające za rozwój nowotworu. Stosuje się wtedy doustny dabrafenib wraz z trametinibem albo encorafenib i binimetinib (obecnie częściej niż vemurafenib z cobimetinibem).

W praktyce wybór zależy od tolerancji – immunoterapia bywa związana z autoimmunologicznymi zapaleniami tarczycy czy jelit, terapia celowana częściej z gorączkami i wysypką.

Czytaj także: Powiększone węzły chłonne u dziecka – przyczyny, objawy, kiedy do lekarza?

Co, jeśli guza nie da się wyciąć lub są przerzuty?

Kiedy zmiana jest nieoperacyjna (stadium III B-D) albo pojawiły się przerzuty odległe (stadium IV), postępowanie opiera się na czterech filarach:

1. Immunoterapia: podwójna kuracja (niwolumab + ipilimumab) działa najmocniej i daje długotrwałą poprawę u około połowy chorych w dobrej kondycji lub monoterapia (pembrolizumab lub niwolumab) stosowana, gdy pacjent jest starszy albo ma chorobę autoimmunologiczną i nie może dostać ipilimumabu.
2. Terapia celowana: u pacjentów z mutacją BRAF, stosuje się dabrafenib + trametinib albo encorafenib + binimetinib – guz potrafi zmniejszyć się już po tygodniu. Gdy choroba się uspokoi, pacjent może przejść na immunoterapię.
3. Metody miejscowe: gdy przerzuty są tylko w skórze lub pojedynczych narządach, stosuje się elektrochemioterapię lub perfuzję kończyny, krioterapię, T-VEC – zastrzyki z osłabionego wirusa opryszczki w pojedyncze guzki skóry lub radiochirurgię (Gamma/CyberKnife) – precyzyjna wiązka promieni niszczy małe przerzuty w mózgu. 
4. Chemioterapia: gdy nic innego nie działa, sięga się po temozolomid (doustna pochodna dakarbazyny, dostępny tylko poza programem lekowym), paklitaksel + karboplatynę. Pomaga mniej więcej co siódmemu pacjentowi i zwykle tylko na kilka miesięcy.

Monitorowanie i życie po leczeniu

Po zakończeniu terapii chirurgicznej lub systemowej pacjent pozostaje pod opieką onkologa lub dermatologa.

Przez pierwsze dwa lata wizyty odbywają się co kilka miesięcy, bo właśnie wtedy ryzyko nawrotu jest największe. Lekarz ogląda skórę, bada węzły chłonne i zleca USG regionalnych węzłów, a w wyższych stadiach także tomografię komputerową lub PET-CT. Badania laboratoryjne (morfologia, transaminazy, TSH) służą wychwyceniu późnych skutków immunoterapii.

Po pięciu latach, jeśli nie było progresji, kontrole można ograniczyć do jednej wizyty w roku – i wielu chorych dziś ten próg osiąga.

Sprawdź: Badanie PET – co wykrywa, jak wygląda, jak się przygotować?

Czerniak – rokowania. Kiedy jest za późno, a kiedy wciąż jest szansa?

Im cieńszy jest guz i im wcześniej zostaje wycięty, tym lepiej. Grubość <1 mm to prawie stuprocentowe (98–99%) pięcioletnie przeżycie, pacjent z czerniakiem >4 mm i z owrzodzeniem ma statystycznie szansę rzędu 50%. Rokowanie pogarszają:

• zajęte węzły chłonne,
• wysoki poziom LDH (stężenie dehydrogenazy mleczanowej),
• liczne przerzuty narządowe, zwłaszcza do wątroby i mózgu.

Paradoksalnie obecność mutacji BRAF, dawniej uznawana za niekorzystną, dziś bywa atutem, bo umożliwia terapię celowaną.

W erze immunoterapii około 50% pacjentów z chorobą uogólnioną żyje co najmniej pięć lat od diagnozy, a u co dziesiątego uzyskuje się utrwaloną remisję. Oznacza to, że nawet w stadium IV wielu chorych wraca do pełnej aktywności zawodowej, podróży czy planów rodzinnych, pod warunkiem rzetelnego monitorowania i szybkiej interwencji przy pierwszych objawach nawrotu.

Czytaj także: ​Chłoniak – objawy, rokowania, morfologia, leczenie

Profilaktyka czerniaka

Zapobieganie opiera się na minimalizowaniu czynników ryzyka i wczesnym rozpoznaniu czerniaka.

Najważniejsze działania chroniące przed czerniakiem:

• Ochrona przed UV – stosuj kremy z filtrem SPF 50+ na odsłonięte części ciała, unikaj opalania w solarium i nadmiernej ekspozycji na słońce, zwłaszcza w godzinach 10:00–16:00. Noś odzież ochronną, kapelusze i okulary z filtrem UV.
• Samobadanie skóry – raz w miesiącu oglądaj skórę, zwracając uwagę na nowe znamiona lub zmiany w istniejących (reguła ABCDE). Szczególną uwagę poświęć trudno dostępnym miejscom, np. plecom – użyj lustra lub poproś o pomoc.
• Regularne kontrole dermatologiczne – minimum raz w roku odwiedzaj dermatologa i wykonać badanie dermatoskopowe.  
• Edukacja i świadomość – bierz udział w kampaniach promujących wiedzę o czerniaku i zachęcających do badań profilaktycznych oraz namawiaj do tego swoich bliskich. Wczesne wykrycie zmiany daje niemal 100% szans na wyleczenie, dlatego najważniejsza jest profilaktyka i czujność.

Może Cię również zainteresować: