Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ) to model diagnostyki i leczenia wybranych chorób przewlekłych w ramach NFZ. Pacjent pozostaje pod opieką lekarza POZ, zyskując dostęp do katalogu badań, e-konsultacji ze specjalistami, wsparcia dietetyka oraz opieki dedykowanego koordynatora. Cały proces opiera się na Indywidualnym Planie Opieki Medycznej (IPOM), zapewniając ciągłość i strukturę leczenia bez konieczności oczekiwania w wielomiesięcznych kolejkach.

Co to jest opieka koordynowana?

Opieka koordynowana w podstawowej opiece zdrowotnej jest stosunkowo nowym modelem organizacji leczenia, mającym na celu zapewnienie ciągłego, wielodyscyplinarnego i spersonalizowanego wsparcia pacjentom z chorobami przewlekłymi. Nie stanowi ona pojedynczej, odrębnej procedury medycznej ani pojedynczego badania diagnostycznego, lecz kompleksowy sposób prowadzenia pacjenta bezpośrednio w poradni POZ.

Formalne wdrożenie opieki koordynowanej nastąpiło 1 października 2022 roku na mocy rozporządzenia Ministra Zdrowia. Wprowadzenie tego standardu zostało poprzedzone wieloletnim programem pilotażowym POZ PLUS. Pilotaż wykazał, że poszerzenie kompetencji diagnostyczno-terapeutycznych lekarza POZ skraca czas do postawienia właściwego rozpoznania oraz zmniejsza potrzebę kierowania pacjentów do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.

Głównym założeniem systemu jest przesunięcie ciężaru diagnostyki i długotrwałego prowadzenia stabilnych chorób przewlekłych z poradni specjalistycznych do POZ. Pacjent wykonuje rutynowe badania kontrolne oraz modyfikuje terapię w swojej macierzystej przychodni pod nadzorem lekarza rodzinnego.

Na czym polega opieka koordynowana w POZ?

Opieka koordynowana polega na odejściu od doraźnego leczenia objawowego na rzecz planowej, długofalowej terapii prowadzonej przez zespół medyczny. W tradycyjnym modelu POZ rola lekarza rodzinnego często ograniczała się do wystawiania skierowań do poradni specjalistycznych. Opieka koordynowana wprowadza tzw. budżet powierzony, który umożliwia lekarzowi POZ bezpośrednie zlecanie szerokiego pakietu badań obrazowych, laboratoryjnych i czynnościowych.

Nadrzędną rolę w systemie odgrywa lekarz POZ, który prowadzi proces diagnostyczno-terapeutyczny. Koordynacja opiera się na współpracy zespołu medycznego:

• lekarza rodzinnego,
• pielęgniarki POZ,
• koordynatora opieki,
• lekarza specjalisty z danej dziedziny,
• dietetyka.

Kto może skorzystać z opieki koordynowanej?

Dostęp do opieki koordynowanej uwarunkowany jest spełnieniem pewnych kryteriów. Pod względem medycznym świadczenia przeznaczone są dla pacjentów, u których rozpoznano co najmniej jedną z chorób przewlekłych objętych programem lub u których występuje uzasadnione podejrzenie takiego schorzenia wymagające diagnostyki.

Pod względem organizacyjnym pacjent musi posiadać aktywną deklarację wyboru lekarza POZ w przychodni, która podpisała z Narodowym Funduszem Zdrowia umowę na realizację budżetu powierzonego opieki koordynowanej w danym zakresie.

W kwestii wieku pacjentów uprawnionych do opieki koordynowanej wytyczne systemowe ulegały zmianom. Początkowo program skierowany był do osób dorosłych. Zespół do spraw wdrożenia opieki koordynowanej wydał rekomendację rozszerzającą świadczenia na populację wiekową poniżej 18. roku życia w sytuacjach medycznie uzasadnionych. Zmiana ta weszła w życie od 1 lipca 2023 roku .

Jakie choroby przewlekłe obejmuje opieka koordynowana?

Opieka koordynowana w POZ obejmuje pięć głównych obszarów medycznych, odpowiadających za największe obciążenie epidemiologiczne w zakresie chorób przewlekłych. Początkowo program obejmował kardiologię, diabetologię, pulmonologię oraz endokrynologię. W listopadzie 2023 roku zestaw ten poszerzono o nefrologię.

Ścieżka kardiologiczna

Ścieżka kardiologiczna obejmuje diagnostykę i leczenie najczęstszych schorzeń układu krążenia. W ramach tego obszaru lekarz POZ prowadzi pacjentów z rozpoznaniem lub podejrzeniem:

• nadciśnienia tętniczego,
• przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (choroby wieńcowej),
• niewydolności serca,
• migotania przedsionków.

Ścieżka diabetologiczna

Ścieżka diabetologiczna skoncentrowana jest na wczesnym wykrywaniu i kontroli zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Ścieżka ta obejmuje:

• cukrzycę typu 2,
• stany przedcukrzycowe (nieprawidłową glikemię na czczo i nietolerancję glukozy).

Ścieżka pulmonologiczna

Ścieżka pulmonologiczna służy prowadzeniu pacjentów z obturacyjnymi chorobami układu oddechowego. Opieka dotyczy schorzeń takich jak:

• astma oskrzelowa,
• przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Ścieżka endokrynologiczna

Obszar endokrynologiczny pozwala na prowadzenie najczęstszych schorzeń tarczycy bezpośrednio w gabinecie lekarza POZ. Ścieżka obejmuje:

• niedoczynność tarczycy,
• nadczynność tarczycy,
• wole guzowate tarczycy (guzki tarczycy).

Ścieżka nefrologiczna

Ścieżka nefrologiczna została wprowadzona w celu wczesnego wykrywania uszkodzeń nerek i spowolnienia ich progresji. Głównym schorzeniem w tej ścieżce jest przewlekła choroba nerek (PChN).

Jak wygląda opieka koordynowana krok po kroku?

Proces leczenia w opiece koordynowanej przebiega według uporządkowanej sekwencji:

• wizyta wstępna i diagnostyka,
• porada kompleksowa,
• opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM),
• realizacja planu pod opieką koordynatora,
• wizyty kontrolne,
• ocena efektów terapii i aktualizacja IPOM.

Co to jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM)?

Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM) to dokument tworzony przez lekarza POZ, stanowiący harmonogram postępowania medycznego dla pacjenta objętego opieką koordynowaną. IPOM nie jest wystawiany automatycznie na pierwszej wizycie. Jego sporządzenie następuje w ramach porady kompleksowej, po przeprowadzeniu niezbędnej diagnostyki i postawieniu rozpoznania.

Dokument jest wprowadzany do elektronicznej dokumentacji medycznej i udostępniany pacjentowi. Wszelkie szczegóły dotyczące leczenia może on znaleźć na swoim Internetowym Koncie Pacjenta (IKP).

Co może zawierać IPOM?

IPOM dostosowany jest do indywidualnych potrzeb zdrowotnych pacjenta. W dokumentacji tej znajdują się:

• oficjalne rozpoznanie choroby przewlekłej,
• harmonogram zleconych badań laboratoryjnych, obrazowych i czynnościowych,
• ustalenie indywidualnego planu leczenia wraz z dawkowaniem leków oraz docelowymi wynikami,
• terminy planowanych wizyt kontrolnych u lekarza POZ,
• harmonogram indywidualnych porad edukacyjnych prowadzonych przez pielęgniarkę lub lekarza,
• harmonogram indywidualnych porad dietetycznych,
• zalecenia dotyczące konsultacji ze specjalistą z danej dziedziny.

Kim jest koordynator opieki w poradniach POZ i jak pomaga pacjentowi?

Koordynator opieki to pracownik przychodni odpowiedzialny za stronę organizacyjną i komunikacyjną procesu leczenia. Wprowadzenie tej roli ma na celu zdjęcie z pacjenta ciężaru samodzielnego organizowania kolejnych etapów diagnostyki.

Podział ról pomiędzy lekarzem a koordynatorem jest ściśle rozgraniczony. Lekarz POZ kwalifikuje pacjenta, stawia diagnozę, dobiera leki i sporządza IPOM. Koordynator wspiera realizację tego planu od strony logistycznej. Nie posiada on uprawnień do podejmowania decyzji medycznych, zmiany dawkowania leków ani samodzielnego zlecania badań.

Do głównych zadań koordynatora opieki należy:

• ustalanie terminów badań diagnostycznych, wizyt lekarskich oraz konsultacji dietetycznych i edukacyjnych ujętych w IPOM,
• dbanie o kompletność dokumentacji medycznej przed wizytami kontrolnymi,
• przypominanie pacjentowi o nadchodzących terminach świadczeń,
• nadzorowanie przepływu informacji pomiędzy lekarzem POZ a lekarzem specjalistą,
• udzielanie pacjentowi informacji na temat dalszego przebiegu leczenia w danej placówce.

Jakie badania może zlecić lekarz POZ w opiece koordynowanej?

Lekarz rodzinny w opiece koordynowanej zyskuje prawo do zlecania badań, które wcześniej wymagały skierowania do poradni specjalistycznej.

Ścieżka medyczna	Wybrane badania diagnostyczne w opiece koordynowanej
Kardiologia	EKG wysiłkowe, Holter EKG (24, 48 i 72h), Holter RR (24h ciśnieniowy), ECHO serca przezklatkowe, USG Doppler naczyń kończyn dolnych, USG Doppler tętnic szyjnych, tomografia komputerowa tętnic wieńcowych.
Diabetologia	USG Doppler naczyń kończyn dolnych, wskaźnik albuminuria/kreatynina w moczu (UACR).
Pulmonologia	Spirometria podstawowa, spirometria z próbą rozkurczową, oznaczenie IgE całkowitego oraz IgE swoistego.
Endokrynologia	Pakiet tarczycowy: anty-TPO, anty-TSHR, anty-TG, USG tarczycy i przytarczyc, celowana biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy (BACC – u dorosłych).
Nefrologia	Wskaźnik albumina/kreatynina w moczu (UACR), stężenie kreatyniny we krwi z kalkulacją eGFR, stężenie mocznika, USG nerek i dróg moczowych.

Kwalifikacja na konkretne badania zależy od rozpoznania i oceny stanu zdrowia pacjenta dokonanej przez lekarza POZ.

Jak wyglądają konsultacje ze specjalistą?

W opiece koordynowanej dostęp do opinii specjalistycznej został zorganizowany tak, aby skrócić czas oczekiwania na poradę medyczną. Program nie gwarantuje jednak automatycznych, osobistych wizyt u specjalisty dla każdego pacjenta ani braku kolejek w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Konsultacja ze specjalistą (kardiologiem, diabetologiem, pulmonologiem, endokrynologiem lub nefrologiem) realizowana jest w dwóch formach. Pierwszą z nich jest konsultacja z lekarzem POZ. Druga forma to konsultacja z lekarzem specjalistą, jeżeli lekarz POZ uzna, że stan pacjenta wymaga bezpośredniego badania specjalistycznego.

O wyborze formy konsultacji decyduje lekarz POZ na podstawie wskazania medycznego. Jeżeli choroba wymaga stałego prowadzenia w poradni specjalistycznej, lekarz POZ wydaje standardowe skierowanie.

Jakie korzyści daje opieka koordynowana?

Wdrożenie opieki koordynowanej przekłada się na liczne korzyści dla pacjentów. Główne zalety tego modelu obejmują:

• szybsze postawienie diagnozy,
• większa skuteczność terapii,
• sprawną organizację świadczeń medycznych,
• dostęp do edukacji i dietetyka,
• wysoki poziom satysfakcji.

Czy opieka koordynowana jest finansowana przez NFZ?

Wszystkie świadczenia zdrowotne realizowane w ramach opieki koordynowanej w POZ są bezpłatne dla osób ubezpieczonych i finansowane przez NFZ. Pacjent nie ponosi opłat za badania, konsultacje, porady dietetyczne ani za wsparcie koordynatora.

Od 2026 roku NFZ wprowadza nowe zasady finansowania, mające na celu zachęcenie przychodni do obejmowania opieką większej liczby pacjentów:

• dodatki motywacyjne dla przychodni,
• wyższa stawka na koordynatora,
• weryfikacja aktywności placówki.

Jak skorzystać z opieki koordynowanej w Świecie Zdrowia?

Procedura skorzystania z opieki koordynowanej w Centrach Medycznych Świat Zdrowia składa się z trzech prostych kroków:

• upewnij się, czy wybrana placówka Świat Zdrowia realizuje świadczenia opieki koordynowanej w zakresie Twojej choroby,
• wybierz lekarza POZ w Świecie Zdrowia. Deklarację wyboru możesz wypełnić w rejestracji przychodni lub elektronicznie przez Internetowe Konto Pacjenta (IKP),
• umów się na konsultację lekarską.

Opieka koordynowana w placówkach Świat Zdrowia

Centra Medyczne Świat Zdrowia oferują pacjentom dostęp do opieki koordynowanej we wszystkich pięciu ścieżkach. Dzięki współpracy lekarzy rodzinnych, specjalistów, dietetyków i koordynatorów opieki, proces diagnostyki i wprowadzenie właściwego leczenia przebiega w sposób sprawny i bezpieczny.

Zgłoś się do najbliższej przychodni Świat Zdrowia, aby sprawdzić możliwość kwalifikacji do programu.

Najważniejsze informacje o opiece koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej

Opieka koordynowana w POZ to państwowy model leczenia chorób przewlekłych, który przenosi rozszerzoną diagnostykę i terapię ze szczebla specjalistycznego bezpośrednio do przychodni podstawowej opieki zdrowotnej. Cały proces opiera się na Indywidualnym Planie Opieki Medycznej (IPOM) opracowywanym przez lekarza rodzinnego oraz wsparciu koordynatora opieki, który odpowiada za sprawne wykonywanie badań, e-konsultacji specjalistycznych i porad dietetycznych. Wszystkie świadczenia są w pełni finansowane przez NFZ, zapewniając pacjentom bezpłatny, usystematyzowany i szybszy dostęp do kompleksowej opieki zdrowotnej.

Opieka koordynowana w POZ – opis usługi, zasady, zakres i ścieżka pacjenta

Więcej

Ścieżka diabetologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie cukrzycy w POZ

Więcej

Ścieżka kardiologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie chorób serca w POZ

Więcej

Ścieżka pulmonologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie astmy oraz POChP

Więcej

Ścieżka nefrologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie przewlekłej choroby nerek

Więcej

Ścieżka endokrynologiczna w opiece koordynowanej – diagnostyka i leczenie chorób tarczycy w POZ

Opieka koordynowana – na czym polega i kto może z niej skorzystać?

Opieka koordynowana to model organizacji diagnostyki i leczenia pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi w podstawowej opiece zdrowotnej. Nie jest odrębnym świadczeniem medycznym, lecz sposobem planowania kolejnych etapów opieki – od badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych po edukację zdrowotną, wsparcie dietetyczne i dalszą kontrolę. Proces prowadzi lekarz POZ, a koordynator pomaga pacjentowi sprawnie realizować indywidualny plan opieki medycznej.

Co to jest opieka koordynowana w POZ?

Opieka koordynowana w POZ to sposób organizacji diagnostyki i leczenia pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi. Jej podstawą jest zaplanowanie kolejnych etapów postępowania oraz współpraca lekarza podstawowej opieki zdrowotnej z innymi członkami zespołu medycznego, m.in. lekarzami specjalistami, pielęgniarką POZ i dietetykiem. Model opieki koordynowanej łączy profilaktykę, diagnostykę, leczenie, monitorowanie choroby oraz edukację pacjenta w ramach jednego, zaplanowanego procesu.

Opieka koordynowana to nie osobny zabieg, badanie ani nowy rodzaj świadczenia zdrowotnego. Określenie „program opieki koordynowanej” bywa używane potocznie, jednak w praktyce chodzi o rozszerzony model opieki realizowany w ramach podstawowej opieki zdrowotnej i finansowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

Celem tego modelu jest poprawa ciągłości leczenia i sprawniejsza wymiana informacji medycznych. Opieka koordynowana nie oznacza jednak automatycznego dostępu do wszystkich badań i specjalistów – zakres świadczeń zależy od rozpoznania, wskazań medycznych oraz możliwości danego centrum medycznego.

Na czym polega opieka koordynowana?

W opiece koordynowanej lekarz POZ prowadzi pacjenta przez kolejne etapy diagnostyki i leczenia choroby przewlekłej. Na podstawie rozpoznania, wyników badań i aktualnego stanu zdrowia ustala dalsze postępowanie, a w razie potrzeby zleca dodatkowe badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne lub konsultacje dietetyczne.

Poszczególne świadczenia są łączone w indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). Dzięki temu diagnostyka, leczenie i monitorowanie choroby nie odbywają się jako niezależne działania, lecz tworzą spójną ścieżkę pacjenta.

W realizacji planu pomaga koordynator opieki, który ustala terminy, przekazuje informacje organizacyjne i monitoruje wykonanie zaplanowanych świadczeń. Decyzje dotyczące diagnostyki i terapii pozostają w kompetencji lekarza.

Kto może skorzystać z opieki koordynowanej?

Opieka koordynowana obejmuje pacjentów z wybranymi chorobami przewlekłymi.

• Ścieżka kardiologiczna – m.in. nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca, niewydolności serca, migotania przedsionków, trzepotania przedsionków;
• Ścieżka diabetologiczna – cukrzycy oraz niektórych zaburzeń gospodarki węglowodanowej;
• Ścieżka endokrynologiczna – wybranych chorób tarczycy, m.in. nadczynności i niedoczynności tarczycy, zapaleń tarczycy oraz wola;
• Ścieżka pulmonologiczna – astma, przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), rozedma i przewlekłe zapalenie oskrzeli.
• Ścieżka nefrologiczna – przewlekłe choroby nerek.

O możliwości objęcia tym modelem opieki decyduje lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Znaczenie ma konkretne rozpoznanie, aktualny stan zdrowia pacjenta oraz zakres świadczeń dostępnych w danym centrum medycznym. Wykaz powyżej ma charakter orientacyjny i nie zastępuje kwalifikacji lekarskiej.

Jak wygląda ścieżka pacjenta w opiece koordynowanej?

1. Wizyta u lekarza POZ i kwalifikacja
   Lekarz ocenia stan zdrowia pacjenta, dotychczasowe leczenie oraz dostępną dokumentację medyczną. Sprawdza także, czy rozpoznanie należy do grup chorób objętych opieką koordynowaną.
2. Porada wstępna i badania – gdy choroba jest dopiero podejrzewana
   Jeżeli nie ma jeszcze potwierdzonego rozpoznania, lekarz może zlecić badania diagnostyczne potrzebne do potwierdzenia lub wykluczenia schorzenia.
3. Porada kompleksowa
   Po potwierdzeniu choroby lekarz przeprowadza poradę kompleksową: ocenia stan zdrowia, dotychczasowe leczenie oraz dalsze potrzeby diagnostyczne i terapeutyczne. Porada kompleksowa z IPOM realizowana jest raz w roku kalendarzowym.
4. Opracowanie Indywidualnego Planu Opieki Medycznej
   Podczas porady kompleksowej lekarz przygotowuje IPOM. Plan może zawierać rozpoznania, farmakoterapię, zalecenia edukacyjne i niefarmakologiczne, badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne oraz konsultacje dietetyczne. Pacjent może sprawdzić IPOM na swoim Internetowym Koncie Pacjenta, w sekcji „Plan leczenia”. Znajdują się tam m.in. informacje o zaplanowanych wizytach, zaleceniach oraz dane kontaktowe do koordynatora.
5. Realizacja i aktualizacja planu
   Pacjent korzysta ze świadczeń zapisanych w IPOM, np. badań, konsultacji lekarzy specjalistów, porad edukacyjnych lub konsultacji dietetycznych. Koordynator pomaga ustalać terminy i monitoruje realizację planu, natomiast lekarz może go aktualizować, gdy zmienia się stan zdrowia pacjenta lub pojawiają się nowe wyniki.

Jaką rolę pełnią lekarz podstawowej opieki zdrowotnej i koordynator opieki?

Lekarz POZ	Koordynator opieki
kwalifikuje pacjenta do opieki koordynowanej	pomaga organizować kolejne etapy opieki
ocenia stan zdrowia i prowadzi diagnostykę	pomaga ustalać terminy badań, wizyt i konsultacji
opracowuje z pacjentem IPOM	monitoruje realizację IPOM
ustala leczenie i podejmuje decyzje o jego zmianach	przypomina o zaplanowanych świadczeniach
planuje konsultacje specjalistyczne, porady edukacyjne i konsultacje dietetyczne	monitoruje obieg i kompletność dokumentacji oraz ułatwia kontakt z zespołem medycznym

Uwaga: Koordynator nie podejmuje decyzji medycznych ani nie zmienia leczenia – odpowiada za sprawną organizację opieki.

Jakie badania i konsultacje są dostępne?

W ramach opieki koordynowanej lekarz POZ może zlecić dodatkowe badania diagnostyczne, które poza tym modelem często wymagają wizyty u lekarza specjalisty. Ich zakres zależy od rozpoznania i wskazań medycznych. Mogą to być m.in.:

• holter EKG lub całodobowe monitorowanie ciśnienia tętniczego;
• echo serca i próba wysiłkowa EKG;
• USG Doppler tętnic szyjnych lub naczyń kończyn dolnych;
• spirometria, także z próbą rozkurczową;
• wybrane badania w diagnostyce chorób tarczycy;
• oznaczenie wskaźnika albumina/kreatynina w moczu.

Lekarz POZ może również zaplanować konsultację pacjenta z kardiologiem, diabetologiem, endokrynologiem, pulmonologiem, alergologiem lub nefrologiem. W niektórych sytuacjach konsultacja odbywa się bezpośrednio między lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej a specjalistą. Zakres opieki może obejmować także porady edukacyjne i konsultacje dietetyczne.

Jakie są korzyści i ograniczenia opieki koordynowanej?

Opieka koordynowana może uporządkować diagnostykę i leczenie choroby przewlekłej, ułatwić dostęp do części badań diagnostycznych oraz konsultacji specjalistycznych, a także poprawić ciągłość opieki. Pacjent korzysta również ze wsparcia koordynatora, który pomaga organizować kolejne etapy i monitoruje realizację planu.

Model ma jednak określone ograniczenia. Obejmuje wybrane choroby przewlekłe, a zakres świadczeń zależy od rozpoznania, wskazań medycznych oraz możliwości danego centrum medycznego. Nie każdy pacjent otrzymuje wszystkie dostępne badania i konsultacje.

Jak skorzystać z opieki koordynowanej?

Pierwszym krokiem jest rozmowa z lekarzem POZ, który oceni, czy rozpoznanie pacjenta kwalifikuje do opieki koordynowanej. Informacje o dostępnych świadczeniach, terminach i zasadach organizacji można uzyskać również w rejestracji lub u koordynatora centrum medycznego.