Rdzeniowy zanik mięśni SMA – przyczyny, przebieg i leczenie 

Rdzeniowy zanik mięśni SMA – co to za choroba?  

Rdzeniowy zanik mięśni (ang. spinal muscular atrophy – SMA) to rzadka, wyniszczająca, genetycznie uwarunkowana choroba. Jej przyczyną jest mutacja w genie SMN1 odpowiedzialnym za powstawanie funkcjonalnego białka SMN niezbędnego do przeżycia neuronów ruchowych (motoneuronów). W przebiegu choroby motoneurony w rdzeniu kręgowym obumierają, a ich utrata uniemożliwia przekazywanie sygnałów między mózgiem a mięśniami szkieletowym. Konsekwencje dla organizmu to postępujące osłabienie niemal wszystkich grup mięśniowych, porażenie czterokończynowe, niewydolność oddechowa, a w ciężkich postaciach choroby ostatecznie zgon. 

Rdzeniowy zanik mięśni klasyfikowana jest jako choroba rzadka. Jej częstość występowania szacuje się na około 1 na 7-10 tysięcy urodzeń, a w Polsce z chorobą tą żyje obecnie około 1200 pacjentów. Jest dziedziczony autosomalnie recesywnie (oboje rodziców są nosicielami wadliwego genu i oboje przekazali go dziecku).

Około 90% wszystkich przypadków SMA dotyczy niemowląt i małych dzieci. Przed wprowadzeniem nowoczesnych metod leczenia choroba ta była najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia. SMA może jednak pojawić się u osób w dowolnym wieku, również u pacjentów dorosłych, ale ma wówczas znacznie mniej agresywny przebieg niż u niemowląt.  

Rdzeniowy zanik mięśni – pięć typów choroby 

Tradycyjnie, od ostatniej dekady XX wieku, stosowany jest podział rdzeniowego zaniku mięśni na kilka typów klinicznych, a kryteriami są przede wszystkim wiek wystąpienia pierwszych objawów oraz osiągnięte maksymalne funkcje motoryczne w momencie rozpoznania choroby. W różnych częściach świata powoli odchodzi się już od tego podziału, gdyż wszystkie typy SMA mają to samo podłoże, a poszczególnych typów nie można określić w badaniu genetycznym. Podział wciąż wykorzystuje się jednak w badaniach i innych opracowaniach, najczęściej obejmuje pięć postaci choroby: 

1. SMA 0 – typ prenatalny, stanowiący ok 2% wszystkich przypadków SMA. Objawy można zaobserwować już w życiu płodowym na podstawie ograniczonych ruchów płodu lub tuż po narodzinach dziecka. Postać 0 jest bardzo agresywna, przeżywalność pomimo wspomagania oddechowego nie przekracza zwykle kilku tygodni. 
2. SMA 1 – typ niemowlęcy, rozpoznawany u 50% pacjentów z SMA. Pierwsze objawy pojawiają się do 6 miesiąca życia, a początek choroby jest szybki i niespodziewany. Niemowlęta z SMA 1 nie uczą się siadać bez podparcia i stopniowo tracą większość funkcji mięśni. Bez zastosowania odpowiedniego leczenia większość dzieci nie dożywa 2 roku życia, a śmierć zwykle spowodowana jest niewydolnością mięśni oddechowych.  
3. SMA 2 – typ pośredni, z początkiem objawów między 6 a 18 miesiącem życia. Stanowi ok 20% wszystkich typów choroby, a mali pacjenci zwykle osiągają umiejętność siedzenia, ale nie nauczą się chodzić bez podparcia. Postęp tego typu SMA jest zróżnicowany. Oczekiwana długość życia jest co prawda zmniejszona, ale wielu chorych, mimo postępującej niepełnosprawności, dożywa dorosłości, nawet przy braku leczenia.  
4. SMA 3 – typ młodzieńczy, stanowiący do 30% wszystkich przypadków, z początkiem objawów po osiągnięciu zdolności chodzenia. Choroba ma dosyć wolny przebieg, ale większość pacjentów z SMA 3 po pewnym czasie traci zdolność samodzielnego poruszania się i wymaga wsparcia w tym zakresie. Oczekiwana długość życia jest normalna, jak u osób zdrowych, gdyż zajęcie mięśni układu oddechowego jest rzadkie.  
5. SMA 4 – typ dojrzały, bardzo rzadki (<5%), z początkiem objawów w trzeciej lub czwartej dekadzie życia. Przebieg choroby jest łagodny. Przeżywalność jest na poziomie osób zdrowych, większość pacjentów jednak po pewnym czasie wymaga wsparcia podczas chodzenia ze względu na osłabienie mięśni kończyn.  

Rdzeniowy zanik mięśni – objawy  

Obraz kliniczny rdzeniowego zaniku mięśni jest bardzo zróżnicowany. Przebieg choroby zależy przede wszystkim od wieku, w którym pojawiają się pierwsze nieprawidłowości. Im później manifestuje się SMA, tym łagodniejsza zazwyczaj jest jego postać i lepsze rokowania, jednak zaburzenia ruchowe nieuchronnie postępują w każdym typie choroby. Najcięższe postaci SMS 0/1 cechuje zazwyczaj: 

• arefleksja (hiperefleksja), czyli osłabienie lub całkowite zniesienie odruchów, szczególnie w kończynach (jako pierwszy zanika odruch kolanowy), 

• przykurcze w kończynach, 

• osłabione ssanie, problemy z połykaniem,  

• słabe przybieranie na masie, 

• trudności w osiąganiu przez dziecko ważnych kamieni milowych rozwoju, czyli umiejętności siadania, stania, chodzenia bez podparcia,

• postępujące osłabienie mięśni, słabe napięcie mięśniowe, ogólna wiotkość,  

• utrata funkcji mięśni oddechowych, początkowo manifestujące się jako słaby kaszel, słaby płacz, potem widoczny wysiłek oddechowy. U najmłodszych dzieci tułów przybierający formę dzwonu (deformacja spowodowana oddychaniem wyłącznie mięśniami brzucha), 

• drganie języka, drżenie palców.  

W przebiegu rdzeniowego zaniku mięśni nie obserwuje się natomiast zaburzeń poznawczych. Pacjenci są w normie intelektualnej, a ich rozwój umysłowy jest prawidłowy.  

Czytaj także: Stwardnienie zanikowe boczne – objawy, leczenie, przyczyny

Pierwsze objawy SMA u dorosłych 

Rdzeniowy zanik mięśni w najpóźniejszym wariancie SMA 4 zdarza się rzadko, bo dotyczy zaledwie 3-5% wszystkich rozpoznań tej choroby. Późna manifestacja objawów u osób dorosłych wiąże się z występowaniem drugiego genu SMN2, który również koduje białko SMN i pełni rolę jego zapasowego źródła. Różni się jednak budową, przez co wyprodukowane w ten sposób białko jest krótsze, mniej funkcjonalne i łatwiej ulega degradacji. Im więcej kopii genu SMN2 posiada pacjent chory na SMA, tym więcej białka zasilającego neurony ruchowe może wytworzyć jego organizm i tym później manifestuje się choroba. U pacjentów posiadających trzy lub cztery kopie genu SMN2 objawy pojawiają się najpóźniej, bo nawet w 3 i 4 dekadzie życia. Pacjenci dorośli mogą zauważyć u siebie: 

• drżenie palców, 

• osłabienie lub zanik głębokich odruchów (przede wszystkim odruchu kolanowego), 

• symetryczne, postępujące osłabienie siły mięśni, 

• trudności w chodzeniu. 

Rzadkie formy SMA 

Prócz standardowego rdzeniowego zaniku związanego z mutacją w genie SMN1 istnieje kilka innych rzadkich chorób genetycznych o podobnej nazwie i zbliżonych objawach klinicznych, ale wynikających z mutacji innych grup genów. To m.in.: 

• dystalny rdzeniowy zanik mięśni (DSMA) – objawia się jako postępujące lub niepostępujące osłabienie mięśni oddalonych od tułowia (np. mięśni rąk i przedramion, okolic kostek, łydek),  

• rdzeniowy zanik mięśni z niewydolnością oddechową typu 1 (SMARD1) – dotyczy niemowląt i małych dzieci, charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami oddychania, 

• rdzeniowo-opuszkowy zanik mięśni – inaczej choroba Kennedy’ego, charakteryzuje się postępującym osłabieniem, zanikiem oraz drżeniem mięśni kończyn, twarzy, artykulacyjnych, połykowych oraz krtani. 

Czytaj także: Dystrofia mięśniowa – rodzaje, objawy, leczenie

Rdzeniowy zanik mięśni – diagnostyka  

Od 2022 roku w całej Polsce obowiązuje program badań przesiewowych noworodków w kierunku rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Dzięki wczesnemu wykryciu mutacji w genie SMN1 możliwe jest błyskawiczne wdrożenie odpowiedniego programu lekowego. Prawo do badań genetycznych na koszt NFZ ma również starsze rodzeństwo dziecka z wykrytą mutacją genu SMN1. W przypadku starszych dzieci, młodzieży i osób dorosłych z podejrzeniem SMA, których nie objęło badanie przesiewowe po urodzeniu, badania genetyczne (oraz ewentualnie badania pomocnicze, takie jak np. elektromiografia) wykonywane są na zlecenie lekarza neurologa.  

Leczenie SMA – trzy zarejestrowane leki 

Do niedawna rdzeniowy zanik mięśni był chorobą nieuleczalną, nieuchronnie prowadzącą do niepełnosprawności ruchowej, a w przypadku dzieci niestety również do śmierci. Dziś u małych (ale też dużych) pacjentów stosuje się przełomową terapię genową. Warunkiem jej skuteczności jest wdrożenie leczenia zanim dojdzie do nieodwracalnego zaniku neuronów ruchowych w rdzeniu kręgowym.  

W Polsce zarejestrowane są trzy leki o działaniu przyczynowym, których zadaniem jest zwiększanie ilości białka SMN. Dostępne są w formie:

• wkłucia lędźwiowego,
• wlewów dożylnych,
• doustnej (ewentualnie przez sondę PEG).

W zależności od przyjmowanego leku terapia może być stała (przyjmowana przez czas nieokreślony) lub opierać się o jednorazowe podanie.

Od września 2022 w Polsce, w programie lekowym SMA, refundowane są wszystkie trzy zarejestrowane substancje. Kwalifikowane do leczenia są zarówno dzieci, jak i dorośli pacjenci. O doborze leku decyduje lekarz. Najbardziej pożądana, ekstremalnie droga na rynku komercyjnym terapia jednodawkowym lekiem wciąż refundowana jest wyłącznie dla pacjentów w wieku do 6 miesiąca życia, którzy nie korzystali wcześniej z refundowanej terapii innym lekiem. 

Ponadto, współczesna terapia SMA obejmuje również leczenie objawowe. Jego celem jest zmniejszenie takich dolegliwości, jak osłabienie, problemy z przełykaniem, przykurcze, podatność na infekcje, niewydolność oddechowa. To m.in.:

• rehabilitacja,
• stosowanie ortez i gorsetów,
• chirurgiczna korekta skoliozy,
• dietoterapia,
• nieinwazyjne wsparcie oddechu,
• szczepienia ochronne,
• fizjoterapia,
• terapia zajęciowa.