Niezależnie od mechanizmu wywołującego wstrząs organizmu każda taka sytuacja jest bezpośrednim zagrożeniem życia pacjenta i wymaga pilnej konsultacji lekarskiej. W czasie wstrząsu dochodzi w organizmie do dysproporcji między zapotrzebowaniem komórek na tlen a ilością tlenu do nich doprowadzanego.
Rodzaje wstrząsu
Wstrząsy można podzielić z punktu widzenia patofizjologicznego:
- wstrząs hipowolemiczny – nadmierna utrata płynów w ustroju, spadek objętości krwi (w wyniku np. urazu lub krwotoku);
- wstrząs dystrybucyjny (naczyniopochodny) – do tej grupy zaliczane są wstrząsy neurogenne, anafilaktyczne i septyczne;
- wstrząs kardiogenny – może występować w chorobach serca, arytmiach, po zawałach;
- wstrząs obturacyjny – powstający np. w wyniku zatorowości płucnej, odmy prężnej.
Podział wstrząsów ze względu na przebieg kliniczny:
- wstrząsy anafilaktyczne – nagła reakcja organizmu powodująca rozszerzenie naczyń (może być niealergiczna lub alergiczna – w drugim przypadku związana najczęściej z układem immunologicznym); przyczyną może być jad pszczeli, reakcja organizmu na leki, na skutek zjedzenia orzeszków ziemnych lub owoców morza itp.;
- wstrząsy hipowolemiczne – najczęstszą przyczyną w tym przypadku jest krwotok (wstrząs krwotoczny), do którego może dojść w wyniku urazu (uraz dużych naczyń, uraz narządów wewnętrznych, złamania kości) albo choroby (np. krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, pęknięcie ciąży pozamacicznej); do wstrząsu hipowolemicznego może dojść w wyniku nasilonej biegunki i wymiotów; specyficznym rodzajem wstrząsu hipowolemicznego jest wstrząs oparzeniowy (łączy on w sobie elementy wstrząsu hipowolemicznego i dystrybucyjnego);
- wstrząsy neurogenne – mogą powstać w wyniku uszkodzenia rdzenia kręgowego (tzw. wstrząs rdzeniowy); przyczyną mogą być obrzęki mózgu i udary, do wstrząsu neurogennego może też prowadzić poszerzenie naczyń w odpowiedzi na ból – w takiej sytuacji mówimy o tzw. wstrząsie bólowym;
- wstrząs septyczny – spowodowany przedostaniem się endotoksyn bakterii do krwiobiegu (w wyniku infekcji);
- wstrząs toksyczny – zaliczany najczęściej do grupy wstrząsów septycznych, powstający w wyniku toksyn paciorkowców lub gronkowców.
Sprawdź: Śpiączka – przyczyny, objawy, leczenie i rokowania
Objawy wstrząsu
Obraz kliniczny może być różny – w zależności od mechanizmu, który doprowadził organizm do wstrząsu. Mimo to można wyróżnić kilka charakterystycznych (i wspólnych) objawów, które mogą wystąpić w przebiegu każdego typu wstrząsu:
- objawy ze strony układu krążenia (tachykardia);
- przyspieszony oddech;
- splątanie i lęk;
- skurczowe ciśnienie tętnicze;
- mała ilość oddawanego moczu (tzw. skąpomocz).
W przebiegu niektórych rodzajów wstrząsów objawy mogą mocno się różnić, przykładowo: w przeciwieństwie do innych typów wstrząsu w neurogennym typie może wystąpić bradykardia.
W przypadku wstrząsu hipowolemicznego może wystąpić m.in. pobudzenie, bladość skóry, suchość śluzówek i ogólne osłabienie. Wstrząs kardiogenny – poza pobudzeniem – może charakteryzować się wysokim OCŻ, czyli ośrodkowym ciśnieniem żylnym. W przebiegu wstrząsów septycznych może wystąpić temperatura powyżej 38 stopni Celsjusza lub poniżej 36 stopni Celsjusza, a dodatkowo m.in. zaczerwienienie skóry i „gorąca” skóra. Z kolei wstrząs anafilaktyczny może powodować obrzęki naczynioruchowe, występowanie pokrzywki i świądu skóry.
Objawy hipoperfuzji (czyli zmniejszonego przepływu krwi) narządów to m.in. bladość, sinica, marmurkowatość, objawy OUN (lęk, splątanie), objawy ze strony nerek (skąpomocz), objawy ze strony mięśni, przewodu pokarmowego (nudności, krwawienia, wymioty), wątroby (bardzo rzadko: żółtaczka), układu oddechowego (tachypnoe – czyli szybki i płytki oddech lub mocno zwolniony, szczątkowy oddech prowadzący do bezdechów).
Wstrząsy przebiegają etapami – początkiem jest zazwyczaj spadek ciśnienia krwi i spadek ukrwienia narządów; następnie rozpoczyna się proces organizmu kompensujący hipotensję. Ten etap jest nazywany wyrównaniem. Drugim etapem jest centralizacja krążenia, czyli dokrwienie najważniejszych narządów, takich jak serce, mózg i płuca, kosztem ukrwienia mięśni lub skóry. Trzecim etapem są zmiany metaboliczne, które mogą zagrażać życiu (m.in. kwasica metaboliczna, dysfunkcje układu oddechowego). Ostatni etap jest nieodwracalny – dochodzi do krytycznego obniżenia ciśnienia tętniczego, a dodatkowo do bradykardii i obrzęków płuc.
Sprawdź: Śpiączka farmakologiczna – czym jest, kiedy się ją stosuje i jak przebiega?
Leczenie wstrząsu
Podstawą leczenia wstrząsu jest ustabilizowanie stanu ogólnego i usunięcie przyczyny wstrząsu (np. odbarczenie odmy płucnej, zaopatrzenie krwawienia, udrożnienie zatoru tętniczego). Często w przebiegu wstrząsu (niezależnie od przyczyny) dochodzi do niewydolności krążeniowej, która wymaga płynoterapii i amin presyjnych, oraz oddechowej – wymagającej intubacji, podłączenia do respiratora i wentylacji mechanicznej.
Każdy rodzaj wstrząsu wymaga nieco innego podejścia, dlatego przed podjęciem leczenia należy zdiagnozować i określić typ wstrząsu oraz jego wyjściową przyczynę.
Leczenie wstrząsu kardiogennego
Leczenie wstrząsu kardiogennego powstałego wskutek masywnego zawału serca polega na odpowiednim ustabilizowaniu pacjenta adekwatną płynoterapią, aminami presyjnymi, np. dobutaminą lub dopaminą, i celowanym leczeniu kardiologicznym (np. poprzez koronarografię i odpowiednią angioplastykę balonową) lub kardiochirurgicznym. Kardiolodzy i kardiochirurdzy w leczeniu ostrej niewydolności krążenia prowadzącej do wstrząsu stosują również hipotermię, tj. celowe obniżenie temperatury ciała celem ochrony ośrodkowego układu nerwowego.
Leczenie wstrząsu septycznego
Leczenie wstrząsu septycznego polega na leczeniu przyczyny, tj. zakażenia. Podstawą jest zabezpieczenie próbek na badanie mikrobiologiczne (krwi, moczu, aspiratu oskrzelowego, wymazów z rany itp.), włączeniu antybiotykoterapii o szerokim spektrum, odpowiedniej płynoterapii i stabilizacji układu krążenia aminami presyjnymi (jeśli pacjent nie ma odpowiedniego ciśnienia obwodowego), zwykle noradrenaliną. Kolejnym etapem leczenia wstrząsu septycznego jest dobór odpowiedniej antybiotykoterapii, to znaczy zmiana na antybiotyk o węższym spektrum zgodnie z wynikami posiewu (tak zwana antybiotykoterapia celowana). Istnieją również metody filtracji krwi obwodowej z toksyn bakterii gram ujemnych przypominające dializę.
Leczenie wstrząsu anafilaktycznego
W przypadku wystąpienia anafilaksji leczeniem z wyboru na samym początku pojawienia się objawów jest podanie adrenaliny domięśniowo. Osoby ze zdiagnozowaną alergią na jad owadów błonkoskrzydłych, orzeszki ziemne lub owoce morza powinny stale posiadać przy sobie adrenalinę w formie penów przygotowanych do wstrzyknięcia. Konieczne jest jak najszybsze przerwanie ekspozycji na czynnik wywołujący anafilaksję. Podstawą zabezpieczenia pacjenta jest zabezpieczenie dróg oddechowych (z intubacją włącznie), tlenoterapia, adekwatna płynoterapia oraz farmakoterapia przy pomocy leków przeciwhistaminowych, glikokortykosteroidów, leków wziewnych, a w przypadku niewydolności układu krążenia – również wazopresorów w dawce dostosowanej do utrzymania odpowiedniego ciśnienia tętniczego.
Leczenie wstrząsu hipowolemicznego
Leczenie wstrząsu hipowolemicznego polega na zahamowaniu jego przyczyny i uzupełnieniu objętości krwi krążącej. W przypadku wstrząsu krwotocznego podstawą leczenia szpitalnego jest przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych celem przywrócenia objętości substancji morfotycznych odpowiedzialnych za transport tlenu do komórek. Wyróżniamy wstrząs krwotoczny kontrolowany (kiedy ustalono i zaopatrzono miejsce krwotoku) oraz niekontrolowany (kiedy miejsce krwawienia nie zostało zaopatrzone chirurgicznie). W przypadku wstrząsu niekontrolowanego priorytetem jest transport z miejsca zdarzenia do jednostki chirurgicznej celem zaopatrzenia krwawienia, a resuscytacja płynowa jest prowadzona z zachowaniem obniżonego średniego ciśnienia tętniczego krwi, by zminimalizować krwawienie.
Zgodnie z zasadą damage control agresywna resuscytacja płynowa w przypadku niekontrolowanego krwawienia nie powinna mieć miejsca do czasu interwencji chirurgicznej. Nadmierna podaż krystaloidów i koloidów może powodować wypłukanie składników morfotycznych krwi i czynników krzepnięcia. Najnowsze trendy leczenia kładą nacisk na szybkie i wczesne przetaczanie preparatów krwiopochodnych: koncentratu krwinek czerwonych, koncentratu płytek krwi oraz osocza świeżo mrożonego. Proporcje, w jakich te preparaty powinno się przetaczać, są ciągle badane. Zwykle jest to 2:1:1. Istnieją również leki, tj. kwas traneksamowy, których wczesne podanie w przypadku urazów zmniejszało ryzyko zgonu.
Leczenie wstrząsu oparzeniowego
Innym podtypem wstrząsu jest wstrząs oparzeniowy, który łączy cechy wstrząsu hipowolemicznego i dystrybucyjnego. Do jego powstania może dojść w wyniku oparzeń powyżej 20% całkowitej powierzchni ciała. Uraz termiczny powodujący taki ubytek powłok ciała prowadzi do uwolnienia bardzo dużej ilości czynników zapalnych. Prowadzi to do zwiększenia przepuszczalności naczyń i masywnej ucieczki płynów do tzw. trzeciej przestrzeni. Dodatkowo dochodzi do ucieczki płynów z organizmu, w tym białek i krwi, poprzez ranę, co dodatkowo zwiększa hipowolemię.
Podstawą leczenia wstrząsu oparzeniowego jest adekwatna płynoterapia. Europejskie Towarzystwo Leczenia Oparzeń rekomenduje płynoterapię według schematu Parkland przy pomocy mleczanu albo octanu Ringera. Są to masywne przetoczenia dożylne. Pacjenci we wstrząsie oparzeniowym bardzo często wymagają wentylacji mechanicznej, stabilizacji krążenia aminami presyjnymi (noradrenaliną) oraz – na skutek centralizacji krążenia i ostrego uszkodzenia nerek – dializoterapii.
Leczenie wstrząsu neurogennego
Wstrząs neurogenny jest specyficznym rodzajem wstrząsu powstającym w konsekwencji urazu rdzenia kręgowego. Występuje w przerwaniach rdzenia na poziomie odcinka szyjnego lub piersiowego. Objawia się hipotensją, zwolnieniem pracy serca (bradyarytmie) oraz zaburzeniami termoregulacji. Przyczyną jego powstania jest nagłe zaburzenie i przerwanie funkcji układu współczulnego przy zachowanej pracy układ przywspółczulnego. Zwykle jest wynikiem urazu, ale może wystąpić także w zespole Guillaina-barrégo lub na skutek działania neurotoksyn. Zawsze należy go różnicować z dużo częstszym szokiem hipowolemicznym. Podstawą leczenia jest zabezpieczenie i unieruchomienie pacjenta celem zabezpieczenia dalszych urazów rdzenia. Konieczna jest również adekwatna płynoterapia wraz z odpowiednią dawką amin presyjnych (zwykle noradrenaliny) w celu stabilizacji krążenia.
Autor: Jacek Krajl
