Wstrząs kardiogenny – przyczyny, postępowanie i rokowania 

Wstrząs kardiogenny – co to jest? 

Wstrząs kardiogenny to stan nagłego i poważnego pogorszenia funkcji serca. Jest to skrajna postać niewydolności tego narządu.  

W przebiegu wstrząsu kardiogennego dochodzi do znacznego zmniejszenia rzutu serca, czyli objętości krwi tłoczonej przez serce do naczyń krwionośnych w ciągu jednej minuty. Powoduje to zmniejszony przepływ krwi przez tkanki, a w konsekwencji niedotlenienia i uszkodzeń wielonarządowych, a przy braku odpowiedniego leczenia może prowadzić do śmierci.  

W medycynie istnieją także inne rodzaje wstrząsu. Wszystkie je łączy fakt, że tkanki nie dostają wystarczającej ilości tlenu. Różnice występują w przyczynie tych zaburzeń: 

• w przypadku wstrząsu hipowolemicznego przyczyną jest zmniejszenie całkowitej ilości krwi. Może być to spowodowane np. krwotokiem, 
• wstrząs naczyniopochodny występuje w przypadku poszerzenia naczyń krwionośnych i zaburzenia dystrybucji krwi. Może być wywołany np. sepsą lub anafilaksją, 
• wstrząs obturacyjny spowodowanego np. zatkaniem naczyń lub zewnętrznego ucisku na serce. 

Wstrząs kardiogenny wciąż jest najgroźniejszym powikłaniem zawału serca, dotyczącym do 10% pacjentów po incydencie wieńcowym i występującym zazwyczaj w ciągu pierwszych dni po jego wystąpieniu. Wciąż niestety cechuje go też bardzo wysoka śmiertelność.   

Przyczyny wstrząsu kardiogennego 

Najczęstsze przyczyny zaburzeń czynności serca prowadzące do wstrząsu kardiogennego, to: 

• świeżo przebyty zawał serca, zarówno z uniesieniem odcinka ST (STEMI), jak i bez uniesienia (NSTEMI), a także inne uszkodzenia mięśnia sercowego, w tym toksyczne uszkodzenie serca, np. po terapii antracyklinami, 
• mechaniczny uraz mięśnia sercowego, najczęściej w konsekwencji uderzenia w przednią ścianę klatki piersiowej, 
• arytmie serca (bradykardia, tachyarytmie, np.  częstoskurcze komorowe i migotanie przedsionków), 
• kardiomiopatie – nieprawidłowości w budowie serca (np. kardiomiopatia takotsubo), 
• problemy z zastawkami serca (ostra niedomykalność mitralna lub aortalna, dysfunkcja sztucznej zastawki), 
• wady komorowo-przegrodowe, 
• niedrożność odpływu komór serca, 
• nagła dekompresja – stan po nagłym wynurzeniu się po głębokim i długotrwałym nurkowaniu. 

Wstrząs kardiogenny – objawy 

U pacjentów, u których rozwija się wstrząs kardiogenny, zazwyczaj nakładają się na siebie objawy choroby podstawowej, która stanowi bezpośrednią przyczynę wstrząsu oraz objawy wskazujące na postępujące niedotlenienie narządów.  

W przypadku klinicznych kryteriów rozpoznania wstrząsu kardiogennego, lekarz ocenia funkcje serca. Jednym z objawów jest niskie ciśnienie skurczowe (poniżej 80 mm Hg, lub poniżej 90 mm Hg w przypadku wspomagania farmakologicznego lub mechanicznego). Dodatkowo lekarz sprawdza ciśnienie w tętnicy płucnej oraz objętość krwi tłoczoną przez serce w ciągu jednej minuty. 

Objawy wstrząsu kardiogennego, które możesz zaobserwować sam, to m.in.:  

• niepokój, lęki, utrata koncentracji i inne odmienne stany psychiczne spowodowane postępującym niedotlenieniem mózgu, 
• szybkie, słabe tętno, 
• blada, chłodna i lepka skóra, 
• plamista skóra (cutis marmorata) spowodowana zwężeniem naczyń i mniejszym przepływem krwi przez skórę, 
• oliguria, czyli mała ilość wydalanego moczu, stan spowodowany niewystarczającym przepływem krwi do nerek, 
• poszerzone żyły szyjne z powodu zwiększonego w nich ciśnienia,  
• przyśpieszony oddech (hiperwentylacja) spowodowany pobudzeniem współczulnego układu nerwowego i postępująca kwasicą,  
• osłabienie, zmęczenie, nadmierna senność spowodowana niedotlenieniem. 

Czytaj także: Ból serca – czy zawsze oznacza chorobę serca? Najczęstsze przyczyny bólu serca

Wstrząs kardiogenny – postępowanie

W przypadku wstrząsu kardiogennego bardzo ważna jest pierwsza pomoc oraz szybkie dostarczenie pacjenta na odział szpitalny.

Wstrząs kardiogenny – pierwsza pomoc

Podejrzenie wstrząsu kardiogennego wymaga natychmiastowej reakcji i udzielenia pierwszej pomocy osobie chorej. Jeżeli zauważysz u kogoś objawy wstrząsu kardiogennego, zastosuj się do poniższych kroków: 

1. Zapewnij pacjentowi oraz sobie bezpieczeństwo. Upewnij się, że w otoczeniu nie ma niebezpiecznych substancji. Jeżeli to możliwe, utrzymuj kontakt z innymi świadkami.
2. Ocena stan chorego: sprawdź oddech i puls, udrożnij drogi oddechowych, jeśli chory jest przytomny – uzyskaj od niego informacji o samopoczuciu i np. przebytych zawałach.
3. Wezwij pomoc. Zadzwoń pod numer alarmowy i opisz sytuację.
4. Jeśli pacjent jest nieprzytomny, nie ma pulsu i nie oddycha, rozpocznij resuscytację krążeniowo-oddechowej (RKO) zgodnie z obowiązującymi wytycznymi: rytmiczne uciskaj klatkę piersiową na głębokość ok 5-6 cm z częstotliwością około 100 ucisków na minutę, ewentualnie również wykonaj oddechy ratownicze (nieobowiązkowe u pacjentów dorosłych), w schemacie 2 wdechy do ust poszkodowanego na 30 uciśnięć klatki piersiowej, naprzemiennie w sekwencji 30:2.
5.  Jeśli chory odzyskał przytomność, nie podawaj jedzenia ani napojów (ryzyko aspiracji do dróg oddechowych), a tym bardziej żadnych leków, natomiast okryj go kocem lub np. własną kurtką.
6. Oczekuj na służby medyczne wraz z pacjentem (jeśli nie odzyskał przytomności i nadal nie ma pulsu i oddechu lub są one bardzo słabe i przerywane, RKO powinna być wykonywana aż do przybycia ratowników). 

Czytaj więcej: Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach – krok po kroku jak działać, schematy RKO, scenariusz rozmowy z dyspozytorem

Wstrząs kardiogenny – postępowanie szpitalne

Postępowanie w przypadku wstrząsu kardiogennego to przede wszystkim szybkie dostarczenie pacjenta na oddział. Następnie lekarz podejmuje kroki, takie jak: 

• przywrócenie stabilnych parametrów organizmu, 
• diagnostyka przyczyny wstrząsu, 
• wdrożenie leczenia przyczynowego. 

Podstawowe badanie przeprowadzane przy każdym podejrzeniu wstrząsu kardiogennego to:  

• echokardiografia (echo serca) oceniająca funkcję komór i zastawek oraz umożliwiające diagnostykę mechanicznych przyczyn wstrząsu, 

a następnie (w zależności od wskazań): 

• badanie elektrokardiograficzne (EKG),  
• zdjęcie radiologiczne (RTG) klatki piersiowej (czasami tomografia komputerowa TK), 
• badanie inwazyjne z zastosowaniem cewnika Swana-Ganza, 
• morfologia krwi,  
• oznaczenie biomarkerów uszkodzenia mięśnia sercowego oraz przeciążenia objętościowego (głównie troponina i kreatynina kinaza-MB CK-MB), 
• parametry funkcji nerek i wątroby, 
• jonogram, 
• stężenie glukozy, białka C-reaktywnego oraz D-dimeru, 
• gazometria krwi tętniczej. 

Wstrząs kardiogenny – leczenie 

Pacjent we wstrząsie kardiogennym powinien pilnie trafić na oddział intensywnej opieki kardiologicznej. Możliwe postępowania terapeutyczne, w zależności od przyczyn wstrząsu kardiogennego, schorzeń współistniejących, przyjmowanych na stałe leków oraz bieżących wyników pacjenta, to m.in.: 

• zabiegi chirurgiczne – udrażnianie naczyń krwionośnych, pomostowania tętnic wieńcowych (CABG),  
• tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna oszczędzająca płuca (podawanie minimalnych objętości i ciśnień ograniczających ryzyko wtórnego uszkodzenia płuc), 
• płynoterapia (przy konieczności zwiększenia objętości krwi i poprawy krążenia),   
• terapia nerkozastępcza (dializa nerkowa) u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek, a także m.in. przy braku możliwości zwiększenia diurezy z zastosowaniem leków diuretycznych u pacjentów z zastojem w krążeniu płucnym, 
• leki inotropowo dodatnie oraz wazopresyjnie poprawiające przepływ krwi przez narządy poprzez zwiększenie rzutu serca i wzrost ciśnienia tętniczego (lekiem pierwszego rzutu w leczeniu wstrząsu kardiogennego jest noreprinefryna, a lekami drugiego rzutu: epinefryna, dopamina, wazopresyna, powszechnie stosowana jest też dobutamina), 
• leki diuretycznie (furosemid, torasemid i bumetanid), 
• leki przeciwbólowe (morfina w powtarzalnej dawce 3 mg dożylnie), 
• mechaniczne wspomaganie krążenia, 
• rehabilitacja kardiologiczna (po ustabilizowaniu pacjenta), będąca kompleksowym, dożywotnim działaniem poprawiającym sprawność fizyczną, stan psychiczny i jakość życia osoby z chorobą układu krążenia.  

Wstrząs kardiogenny – rokowanie 

Wstrząs kardiogenny to ciężki, zagrażający życiu stan wymagający pilnej pomocy medycznej, umieszczenia pacjenta na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej i wdrożenia natychmiastowego leczenia. Rokowania zależą przede wszystkim od przyczyny wstrząsu, a także od czasu, jaki upłynął od jego wystąpienia, stanu ogólnego chorego czy zastosowanego leczenia.  

Szacuje się, że wstrząs kardiogenny to najbardziej niebezpieczne powikłanie zawału, pojawiające się u nawet co dziesiątej osoby do kilku-kilkudziesięciu dni po przebyciu zawału i odbierające życie ponad połowie z nich. W okresie poprzedzającym nowoczesne metody leczenia, takie jak rewaskulyzacja, śmiertelność z powodu wstrząsu kardiogennego w populacji ogólnej szacowano na 70-80%. Dziś rokowania pacjentów poddanych np. pilnej angioplastyce wieńcowej znacząco się poprawiły, a śmiertelność spadła do około 40%.   

Bibliografia

• Dr n. med. Robert Kowalik, lek. Ewa Szczerba. Wstrząs kardiogenny — definicja, przyczyny, postępowanie dr n. med. Robert Kowalik, lek. Ewa Szczerba I Katedra i Klinika Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 
• Grzegorz Słonka, Mariusz Gąsior. Wstrząs kardiogenny — czy potrafimy skutecznie leczyć? III Katedra i Oddział Kliniczny Kardiologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu  
• Dr n. med. Barbara Zawiślak, dr n. med. Marek Tomala, dr n. med. Rafał Depukat. Intensywna terapia kardiologiczna, leczenie wstrząsu kardiogennego. Monografie po Dyplomie. 2021
• Dr hab. n. med. Artur Dziewierz, prof. UJ. Postępowanie we wstrząsie kardiogennym – aktualne zalecenia. Kardiologia po Dyplomie. 2022