Zapalenie otrzewnej – przyczyny, objawy, leczenie. Kiedy zgłosić się do lekarza?

Czym jest zapalenie otrzewnej?

Otrzewna to cienka błona surowicza zbudowana z otrzewnej ściennej, która wyściela jamę brzuszną, oraz otrzewnej trzewnej, pokrywającej narządy w obrębie jamy brzusznej. Między nimi znajduje się jama otrzewnej z niewielką ilością jałowego płynu, zmniejszającego tarcie między narządami.

Gdy do jamy otrzewnej przedostaje się treść przewodu pokarmowego, żółć, krew lub bakterie, rozwija się gwałtowny proces zapalny, który może szybko doprowadzić do uogólnionej odpowiedzi zapalnej, sepsy i niewydolności narządowej.

Zapalenie otrzewnej przebiega pod obrazem ostrego brzucha – nagłych, silnych dolegliwości jamy brzusznej wymagających pilnej diagnostyki.

Jakie są rodzaje zapalenia otrzewnej?

Wyróżnia się trzy typy zapalenia otrzewnej, różniące się mechanizmem i leczeniem (GAIS 2024):

Typ	Jak dochodzi do zapalenia?	Kogo dotyczy najczęściej?	Leczenie zapalenia otrzewnej
Pierwotne zapalenie otrzewnej (samoistne, bakteryjne)	Bez perforacji – bakterie przedostają się do jamy otrzewnej przez przenikanie ze światła jelita, z krwi lub drogą limfatyczną.	Osoby z marskością wątroby i wodobrzuszem oraz chorzy na dializie otrzewnowej.	Zachowawcze – antybiotyki, bez operacji.
Wtórne zapalenie otrzewnej (najczęstsze)	Perforacja, martwica lub pęknięcie narządu albo uraz jamy brzusznej.	Chorzy z ostrym schorzeniem jamy brzusznej lub po urazie brzucha.	Chirurgiczne – kontrola źródła zakażenia i antybiotyki.
Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej	Utrzymujące się lub nawracające zakażenie (mimo kontroli źródła zakażenia).	Pacjenci hospitalizowani, zwykle w ciężkim stanie.	Intensywne leczenie szpitalne, antybiotyki, często kolejne operacje.

Ze względu na zasięg dzieli się je na miejscowe (ograniczone zapalenie otrzewnej), obejmujące fragment jamy brzusznej, oraz rozlane zapalenie otrzewnej, które zajmuje całą jamę brzuszną i wiąże się z gorszym rokowaniem.

Jakie są najczęstsze przyczyny zapalenia otrzewnej?

Najczęstszą przyczyną jest perforacja przewodu pokarmowego, czyli powstanie otworu w jego ścianie – zawartość przedostaje się do jamy otrzewnej i wywołuje zakażenie.

Główne przyczyny wtórnego zapalenia:

• pęknięcie wyrostka robaczkowego w przebiegu zapalenia wyrostka robaczkowego;
• perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy w chorobie wrzodowej;
• pęknięcie uchyłka w przebiegu zapalenia uchyłków;
• perforacja jelita, np. w niedrożności jelit lub przy nowotworze jelita grubego;
• uraz jamy brzusznej z uszkodzeniem narządu.

Nie wszystkie przypadki zapalenia otrzewnej wynikają z perforacji przewodu pokarmowego. W ostrym zapaleniu trzustki enzymy trzustkowe początkowo wywołują podrażnienie chemiczne, które może ulec nadkażeniu. Zapalenie otrzewnej może również rozwinąć się w przebiegu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z wyciekiem zakażonej żółci lub wskutek perforacji pęcherzyka.

Jakie objawy mogą wskazywać na zapalenie otrzewnej?

Najbardziej charakterystycznym objawem jest silny ból brzucha (początkowo może być miejscowy, a następnie staje się rozlany). Nasila się przy ruchu, dlatego chory leży zwykle nieruchomo, z podkurczonymi nogami. Szybko dołączają objawy ogólne:

• gorączka i dreszcze;
• nudności i wymioty;
• zatrzymanie gazów i stolca – niedrożność porażenna;
• przyspieszone tętno – tachykardia.

Późnym, alarmującym objawem jest brzuch deskowaty (twardy, napięty, mimowolnie usztywniony). U osób starszych, z obniżoną odpornością oraz przewlekle przyjmujących glikokortykosteroidy lub leki przeciwbólowe objawy bywają słabiej wyrażone, co opóźnia rozpoznanie.

Chwilowa ulga nie oznacza wyzdrowienia i nie powinna opóźniać wezwania pomocy:

• ból po perforacji często na jakiś czas słabnie – by wrócić ze zdwojoną siłą wraz z rozwojem procesu zapalnego;
• w ciężkim zakażeniu zamiast gorączki może pojawić się obniżona temperatura ciała, łatwa do pomylenia z poprawą.

Czym są objawy otrzewnowe?

Objawy otrzewnowe sugerują podrażnienie otrzewnej, niekoniecznie związane z zakażeniem, m.in.:

• tkliwość brzucha – ból przy ucisku powłok;
• obrona mięśniowa – odruchowe napięcie mięśni nad miejscem podrażnienia;
• objaw Blumberga (bolesność z odbicia) – ból przy gwałtownym zwolnieniu ucisku;
• brzuch deskowaty – twardy, napięty brzuch z mimowolnym napięciem mięśni.

Podrażniona otrzewna ścienna wyzwala mimowolne, odruchowe napięcie powłok, którego chory nie potrafi rozluźnić.

Jak wygląda diagnostyka zapalenia otrzewnej?

Podczas wywiadu i badania fizykalnego lekarz ocenia ból, objawy otrzewnowe oraz stan ogólny (tętno, ciśnienie, temperaturę). Samo badanie brzucha często pozwala rozpoznać ostry brzuch.

W dalszej kolejności lekarz może zlecić dodatkowe badania laboratoryjne, m.in. morfologię krwi, CRP i prokalcytoninę. Podstawą diagnostyki obrazowej u stabilnego pacjenta jest tomografia komputerowa jamy brzusznej z kontrastem. USG jamy brzusznej bywa pierwsze przy podejrzeniu zmian narządów wewnętrznych, ma jednak ograniczoną czułość w wykrywaniu perforacji. RTG klatki piersiowej lub jamy brzusznej w pozycji stojącej może z kolei uwidocznić wolne powietrze pod przeponą – objaw perforacji.

W zapaleniu pierwotnym u osób z marskością wątroby i wodobrzuszem badany jest płyn puchlinowy – co najmniej 250 neutrofili w mm³ wystarcza do rozpoznania i natychmiastowego włączenia antybiotyku, bez czekania na posiew. U pacjentów dializowanych otrzewnowo ocenia się natomiast płyn dializacyjny, a rozpoznanie stawia się na podstawie odrębnych kryteriów, uwzględniających m.in. objawy kliniczne i wyniki badań dodatkowych.

Jak leczy się zapalenie otrzewnej?

Zapalenie otrzewnej wymaga leczenia szpitalnego, niekiedy na oddziale intensywnej terapii. Leczeniem zajmuje się zespół specjalistów: chirurg, lekarz medycyny ratunkowej, anestezjolog i internista.

Leczenie zachowawcze

Obejmuje płynoterapię dożylną, która wyrównuje odwodnienie i spadki ciśnienia, a w razie wstrząsu także leki obkurczające naczynia. Jak najszybciej włącza się antybiotykoterapię o szerokim spektrum działania – w pierwotnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej jest postępowaniem podstawowym i zwykle wystarczającym.

Leczenie operacyjne

Interwencja chirurgiczna jest konieczna niemal zawsze przy perforacji, urazie lub martwicy narządu. Celem jest usunięcie źródła zakażenia, oczyszczenie jamy otrzewnej oraz ograniczenie szerzenia się infekcji.

Zabieg operacyjny wykonuje się metodą otwartą (laparotomia) lub małoinwazyjną (laparoskopia). W części przypadków chirurg musi pozostawić powłoki brzucha niezamknięte (tzw. metoda otwartego brzucha) i zaplanować kolejne operacje, aż zakażenie uda się opanować (World Journal of Emergency Surgery, 2025).

Jakie są możliwe powikłania?

Nieleczone lub zbyt późno rozpoznane zapalenie otrzewnej może prowadzić do poważnych powikłań ogólnoustrojowych:

• sepsa (posocznica);
• wstrząs septyczny z groźnym dla życia spadkiem ciśnienia;
• niewydolność wielonarządowa, w tym niewydolność nerek;
• ropień wewnątrzbrzuszny;
• trzeciorzędowe, nawracające zapalenie otrzewnej.

Kiedy należy pilnie zgłosić się do szpitala?

Wezwij pogotowie (112 lub 999) lub zgłoś się na oddział ratunkowy, jeśli wystąpią:

• silny, narastający i rozlany ból brzucha;
• twardy, deskowaty brzuch;
• gorączka lub nieprawidłowo niska temperatura ciała, z pogorszeniem stanu ogólnego;
• uporczywe wymioty oraz zatrzymanie gazów i stolca;
• objawy wstrząsu: przyspieszone tętno, spadek ciśnienia, zimne poty, zaburzenia świadomości.

Do czasu uzyskania pomocy medycznej nie należy jeść ani pić – może być konieczne pilne leczenie zabiegowe. Pomoc trzeba wezwać jak najszybciej, a personel medyczny poinformować o wcześniej przyjętych lekach. Szczególnej czujności wymagają osoby starsze, kobiety w ciąży, chorzy z chorobami wątroby oraz osoby z obniżoną odpornością.

Jakie jest rokowanie przy zapaleniu otrzewnej?

Rokowanie zależy przede wszystkim od szybkości rozpoznania i leczenia, a także od przyczyny i stanu ogólnego pacjenta. Przy wczesnej interwencji i skutecznym usunięciu źródła zakażenia większość pacjentów wraca do zdrowia. Najgorzej rokuje zapalenie trzeciorzędowe, u osób starszych, z niewydolnością wielonarządową, opóźnionym leczeniem oraz przy rozlanym zapaleniu otrzewnej.

Co warto zapamiętać?

Ostre zapalenie otrzewnej wymaga natychmiastowej interwencji medycznej. Sygnałem alarmowym jest narastający ból brzucha z deskowatością. O wyleczeniu postaci wtórnej decyduje zabieg operacyjny (usunięcie przyczyny zakażenia), a pierwotnej – antybiotyki. Im szybciej zostanie wdrożone właściwe leczenie, tym większa szansa na powrót do zdrowia.