Nietolerancja laktozy – skąd się bierze? Jak leczyć?

Czym jest nietolerancja laktozy?

Nietolerancja laktozy to zespół objawów żołądkowo-jelitowych wynikających z niedostatecznej aktywności laktazy, enzymu znajdującego się na rąbku szczoteczkowym błony śluzowej jelita cienkiego. Laktaza jest enzymem niezbędnym do prawidłowego rozkładu laktozy na cukry proste, glukozę i galaktozę, które są następnie wchłaniane przez transportery SGLT1 i GLUT-2.

Gdy występuje niedobór laktazy, część laktozy pozostaje niestrawiona i ulega fermentacji bakteryjnej przez mikrobiotę jelitową w dystalnym odcinku jelita cienkiego i okrężnicy. Pod wpływem fermentacji powstaje m.in. wodór, metan, siarkowodór, dwutlenek węgla i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe. Nagromadzona, niestrawiona laktoza zwiększa dodatkowo ciśnienie osmotyczne i prowadzi do napływu płynów do światła jelita. Te procesy przyczyniają się do rozwoju charakterystycznych objawów trawiennych, takich jak wzdęcia, bóle brzucha czy biegunka.

Jakie są rodzaje nietolerancji laktozy?

Wyróżnia się cztery główne rodzaje nietolerancji laktozy.

• Pierwotny niedobór laktazy to genetycznie uwarunkowany spadek aktywności enzymu i jest to najczęstsza postać występująca u osób dorosłych. Z wiekiem organizm produkuje coraz mniej laktazy.
• Wtórny niedobór laktazy powstaje na skutek uszkodzenia błony śluzowej jelita cienkiego, np. przy infekcji przewodu pokarmowego wywołanej przez rotawirusy u dzieci i Giardia lamblia, po operacji jelita cienkiego, w chorobach zapalnych jelit, celiakii, wskutek leczenia onkologicznego lub antybiotykoterapii. Nietolerancja może ustąpić dzięki prawidłowemu leczeniu przyczyny i regeneracji śluzówki.
• Postać wrodzona, inaczej wrodzony niedobór laktazy, jest bardzo rzadką chorobą genetyczną spowodowaną mutacjami w genie LCT i wiąże się ze zmniejszoną aktywnością laktazy lub jej brakiem.
• Przejściowa nietolerancja u dzieci dotyczy głównie wcześniaków i wraz z wiekiem stan ten poprawia się dzięki dojrzewaniu funkcji trawiennych i wchłaniania.

Jakie są objawy nietolerancji laktozy?

Do najczęstszych objawów nietolerancji laktozy należą:

• wzdęcia,
• bóle brzucha,
• przelewania w jamie brzusznej,
• nadmierna produkcja gazów jelitowych,
• biegunka,
• uczucie pełności i dyskomfort po spożyciu nabiału,

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe mogą występować od 30 minut do kilku godzin po posiłku zawierającym laktozę. Ich nasilenie zależy od:

• ilości spożytej laktozy, 
• jej źródła (lepsza tolerancja produktów fermentowanych),
• tempa opróżniania żołądka, 
• stanu mikrobioty jelitowej,
• stopień niedoboru laktazy, czyli rodzaju nietolerancji laktozy. 

Część osób z nietolerancją laktozy nie odczuwa objawów po spożyciu niewielkich porcji nabiału, produktów nabiałowych, które naturalnie zawierają bardzo mało laktozy, lub produktów fermentowanych.

Dlaczego pojawiają się wzdęcia i biegunka po spożyciu laktozy?

Gdy organizm produkuje zbyt mało laktazy, laktoza nie zostaje całkowicie rozłożona na glukozę i galaktozę w jelicie cienkim. W efekcie trafia do jelita grubego w niezmienionej lub tylko częściowo rozłożonej postaci. Znajdująca się tam mikrobiota jelitowa poddaje laktozę fermentacji bakteryjnej, w wyniku czego następuje produkcja gazów i wzrost ciśnienia w jamie brzusznej. Te procesy prowadzą do powstawania wzdęć.

Niestrawiona laktoza działa dodatkowo osmotycznie, ściąga wodę do światła jelita, przyspiesza pasaż jelitowy i prowadzi do biegunki osmotycznej.

Jak wygląda diagnostyka nietolerancji laktozy?

Diagnostyka ma pewne ograniczenia, a na wyniki może wpływać m.in. tempo opróżniania żołądka czy występowanie innych zaburzeń lub chorób. W rozpoznaniu wykorzystuje się poniższe narzędzia:

• wywiad medyczny w gabinecie gastroenterologicznym,
• wywiad dietetyczny opierający się na dzienniczku żywieniowym,
• wodorowy test oddechowy (HBT) z laktozą,
• próba eliminacyjna,
• próba prowokacyjna,
• test tolerancji laktozy,
• badania genetyczne,
• pomiar pH stolca u dzieci,
• diagnostyka różnicowa wykluczająca występowanie np. celiakii, nieswoistych chorób zapalnych jelit, alergii na białko mleka krowiego, zespołu jelita drażliwego, SIBO, IMO, nietolerancji FODMAP.

Wodorowy test oddechowy – na czym polega badanie?

Wodorowy test oddechowy (HBT) uznawany jest za podstawowe badanie diagnostyczne. Początkowo pobiera się próbkę na czczo, następnie pacjent przyjmuje doustnie 20-50 g laktozy rozpuszczonej w wodzie niegazowanej. Pomiary wydychanego wodoru wykonuje się co 15-30 minut przez 2-3 godziny.

Aby wynik wodorowego testu oddechowego był wiarygodny, należy przestrzegać kilku zasad:

• korzystać wyłącznie z certyfikowanych produktów testowych klasy medycznej,
• przechowywać i pobierać próbkę oddechu zgodnie z zaleceniami producenta,
• u małych dzieci stosować maskę twarzową lub inne odpowiednie urządzenie umożliwiające prawidłowe pobieranie próbek,
• nie przyjmować antybiotyków przez co najmniej 4 tygodnie przed testem,
• nie wykonywać badania w ciągu 2 tygodni od przygotowania jelita do kolonoskopii ani po zabiegach operacyjnych dotyczących przewodu pokarmowego,
• na 24 godziny przed badaniem unikać produktów bogatych w błonnik oraz FODMAP, ponieważ mogą zwiększać wyjściowe stężenie wodoru w wydychanym powietrzu,
• na 24 godziny przed badaniem oraz w jego trakcie odstawić preparaty zawierające laktulozę i laktozę, a także środki przeczyszczające, prokinetyki i probiotyki,
• zachować odpowiedni okres postu: niemowlęta co najmniej 4 godziny, dzieci i dorośli co najmniej 8 godzin,
• nie palić papierosów przez co najmniej 2 godziny przed badaniem ani w jego trakcie,
• ograniczyć aktywność fizyczną na 2 godziny przed badaniem i podczas jego trwania, aby uniknąć hiperwentylacji,
• przed pobraniem pierwszej próbki oddechu przepłukać jamę ustną roztworem chlorheksydyny (Goosenberg, 2025).

Wzrost wodoru o ponad 20 ppm od wartości początkowej świadczy o zaburzeniu wchłaniania laktozy. Badania wykazały, że czułość testu HBT wynosi od 67 do 100%, a swoistość od 90 do 100% (Rachwał, 2024). 

Nietolerancja laktozy a alergia na mleko – czym się różnią?

Alergia na białko mleka krowiego i nietolerancja laktozy to dwa odrębne schorzenia, których nie należy ze sobą mylić. Nietolerancja laktozy wynika z niedoboru laktazy, nie jest związana z funkcjonowaniem układu odpornościowego i nie stanowi zagrożenia życia. Alergia na białka mleka krowiego jest z kolei reakcją układu immunologicznego na białka zawarte w mleku. Może powodować objawy skórne, dolegliwości ze strony układu pokarmowego i oddechowego, a w ciężkich przypadkach prowadzić do anafilaksji.

W przypadku nietolerancji zwykle wystarcza ograniczenie spożycia laktozy, natomiast alergia wymaga całkowitej eliminacji białek mleka z diety. Właściwe rozpoznanie pozwala wdrożyć odpowiednie postępowanie, uniknąć niepotrzebnych ograniczeń dietetycznych oraz zapobiec powikłaniom.

Czy przy nietolerancji laktozy trzeba całkowicie zrezygnować z nabiału?

Tolerancja laktozy zależy od aktywności laktazy i jest indywidualna dla każdej osoby. Wielu pacjentów dobrze toleruje niewielkie porcje nabiału, zwłaszcza produktów fermentowanych, jak jogurt, kefir czy dojrzewające sery, gdzie laktozy jest mniej niż w mleku.

Całkowita, rutynowa eliminacja nabiału bez wskazań klinicznych nie jest zalecana, gdyż zwiększa ryzyko niedoborów. Produkty bezlaktozowe pozwalają zachować wartość odżywczą diety bez objawów. Pomocne jest również prowadzenie dzienniczka i rozpoznanie tolerowanych produktów nabiałowych w konkretnych ilościach.

Jak wygląda dieta przy nietolerancji laktozy?

Postępowanie dietetyczne polega na stopniowym ograniczaniu spożycia laktozy do poziomu tolerowanego przez pacjenta, a nie na całkowitym wyeliminowaniu.

Produkty o wysokiej zawartości laktozy: mleko krowie, kozie, owcze; śmietana i śmietanka; sery miękkie, takie jak ser śmietankowy, twaróg, ricotta i mascarpone; białko serwatkowe; mleko w proszku; budyń na mleku; kremy na mleku i śmietanie; lody, a także jogurty i kefiry, choć te dwa ostatnie ze względu na proces produkcji mogą być znacznie lepiej tolerowane i ich unikanie może być niepotrzebne.

Produkty o niskiej zawartości laktozy to produkty bezlaktozowe oraz dojrzewające sery.

Bezzasadna, całkowita eliminacja nabiału zwiększa ryzyko niedoboru wapnia i witaminy D oraz mniejszej gęstości mineralnej kości (Szaniawska, 2023). W praktyce oznacza to:

• wybór produktów o niskiej zawartości laktozy,
• korzystanie z alternatywnych źródeł wapnia, np. napojów roślinnych wzbogacanych wapniem lub zielonolistnych warzyw, takich jak szpinak;
• w razie niemożności zastosowania produktów alternatywnych warto rozważyć suplementację wapniem i stosowanie laktazy przed posiłkiem z nabiałem.

Za próg tolerancji laktozy uznaje się 12 g laktozy w porcji, co odpowiada spożyciu 1 szklanki (250 ml) zwykłego mleka. Za próg tolerancji dziennej uznaje się 24 g laktozy (InformedHealth.org, 2024). To oznacza, że przeciętna osoba z nietolerancją laktozy nie powinna odczuwać dolegliwości po wypiciu jednej szklanki mleka w porcji, a dwóch szklanek w ciągu dnia. Nadal jednak należy uwzględnić indywidualną tolerancję i pamiętać, że laktoza występuje w wielu produktach spożywczych o wysokim stopniu przetworzenia, a te same produkty nabiałowe mogą zawierać różne ilości laktozy w zależności od procesu produkcji.

Zawartość laktozy w wybranych produktach

Produkt	Zawartość laktozy [mg/100 g produktu]
Mleko odtłuszczone, w proszku	51
Mleko pełne, w proszku	49
Mleko zagęszczone, niesłodzone	9,4
Serwatka	5,7
Jogurt owocowy	5
Mleko krowie	4,6-4,8
Jogurt naturalny 2% tłuszczu	4,6
Mleko kozie	4,4
Lody	4,4
Kefir 2% tłuszczu	4,1
Śmietana 12-18%	3,6-3,9
Serek ziarnisty	3,3
Ser twarogowy biały	2,9-3,2
Serek homogenizowany	2
Serek typu fromage	2
Ser topiony	1
Ser typu feta	1
Masło extra	0,6
Sery podpuszczkowe (Cheddar, Edamski, Gouda, Brie, Camembert)	0,1

Żródło: Kunachowicz H. i wsp. Tabele składu i wartości odżywczej żywności, 2017

Czy nietolerancja laktozy może pojawić się w dorosłym wieku?

Aktywność laktazy jest najwyższa u niemowląt i spada wraz z wiekiem, dlatego objawy pierwotnego niedoboru najczęściej ujawniają się między 20 a 40 rokiem życia (Silanikove, 2015). Wtórna nietolerancja może pojawić się w każdym wieku, jako następstwo infekcji przewodu pokarmowego, chorób zapalnych jelit lub leczenia onkologicznego. U niemowląt i małych dzieci występuje rzadko i zwykle ma charakter przejściowy. 

Co warto zapamiętać o nietolerancji laktozy

Nietolerancja laktozy jest częstym zaburzeniem trawienia wynikającym z niedoboru laktazy. Odpowiednia diagnostyka i indywidualnie dobrana dieta zwykle pozwalają skutecznie kontrolować objawy bez konieczności całkowitej eliminacji nabiału. W razie objawów warto skonsultować się z gastroenterologiem, lekarzem rodzinnym, pediatrą lub dietetykiem.