Zespół Turnera – co to jest?
Zespół Turnera, znany tez jako monosomia chromosomu X, to choroba wrodzona będąca zespołem cech zewnętrznych i pewnych wad genetycznych wynikających z nieprawidłowości w ostatniej, 23. parze chromosomów. Aberracja chromosomowa polega na braku lub nieprawidłowej budowie jednego z chromosomów X i dotyczy wyłącznie osób płci żeńskiej. Zespół Turnera występuje średnio u jednej na 2500 dziewczynek – w Polsce rodzi się z nim ok. 100 dziewczynek rocznie, a na świecie żyje obecnie nawet 3,5 miliona chorujących kobiet. Podobnie, jak w przypadku wszystkich chorób o podłożu genetycznym, również zespół Turnera jest chorobą nieuleczalną, ale dzięki odpowiednio prowadzonej terapii życie osoby chorej nie musi znacząco różnić się od życia jej zdrowych rówieśników. Potencjał intelektualny kobiet z zespołem Turnera jest taki sam, jak kobiet zdrowych, choroba nie uniemożliwia też uprawiania sportu i wielu innych aktywności. Kobiety z zespołem Turnera mogą mieć udane życie zawodowe i osobiste, jednak ze względu na zaburzoną pracę jajników, często nie mogą zostać biologicznymi matkami lub ich droga do macierzyństwa bywa trudniejsza.
Czytaj także: Kariotyp – czym jest i kiedy można wykonać badania?
Zespół Turnera – przyczyny
Zespół Turnera jest skutkiem błędu genetycznego zachodzącego na bardzo wczesnym etapie ciąży, podczas pierwszych podziałów zygoty lub jeszcze w trakcie rozwoju komórek rozrodczych rodziców (najczęściej po stronie ojca, gdy podczas spermatogenezy powstaje plemnik posiadający jedynie 22 chromosomy). W każdej komórce człowieka znajdują się 23 pary chromosomów, z czego ostatnią parę tworzą chromosomy płciowe. U kobiet to dwa chromosomy X (XX), natomiast u mężczyzn jeden chromosom X i jeden chromosom Y (XY). W sumie to 46 chromosomów, a każdy z nich zawiera geny niezbędne do prawidłowego rozwoju organizmu ludzkiego. Zdarza się, że chromosomów jest za dużo lub za mało lub brakuje części któregoś z nich – mówi się wówczas o aberracji chromosomowej. Zespół Turnera jest aberracją chromosomu płciowego X – w niektórych lub wszystkich komórkach dotkniętego tą mutacją organizmu brakuje jednej pełnej lub częściowej kopii chromosomu X. Rozpoznawane są różne rodzaje kariotypów, czyli zestawów wadliwych chromosomów u człowieka z zespołem Turnera:
- monosomia X (występuje tylko jeden chromosom X zamiast dwóch: 45X),
- mozaicyzm, czyli sytuacją, gdy niektóre komórki (np. krwinki białe), mają prawidłowy zestaw chromosomów, a inne nieprawidłowy,
- inne rzadsze aberracje, np. chromosom markerowy, chromosom pierścieniowy, izochromosom, częściowa lub całkowita utrata krótkiego lub długiego ramienia chromosomu X i inne.
W zależności od rodzaju zmian w chromosomach, objawy kliniczne zespołu Turnera u pacjentki mogą mieć różne nasilenie. Uważa się, że płody z „czystym” kariotypem monosomii X (45X) często są ronione przez matki, gdyż brak wszystkich genów zlokalizowanych w brakującym chromosomie uniemożliwia przetrwanie rozwijającego się płodu. Najbardziej powszechną odmianą choroby u narodzonych dzieci jest kariotyp mozaikowy, z brakiem chromosomu X jedynie w części komórek organizmu. Zdarza się, że kobiety dowiadują się, że chorują na mozaikowy zespół Turnera dopiero jako dorosłe osoby, a aberracja odkrywana jest przypadkowo podczas badań genetycznych wykonywanych z innego powodu, np. problemów z płodnością.
Zespół Turnera – objawy
Głównymi, wspólnymi dla większości dziewcząt i kobiet z zespołem Turnera objawami choroby są niski wzrost oraz zaburzenia dojrzewania płciowego. Pozostałe, czasami bardzo liczne odchylenia od normy zależą od rodzaju kariotypu aberracji chromosomowej.
- niski wzrost – dziewczynki z zespołem Turnera rosną wolniej i osiągają niższy wzrost niż rówieśniczki – w Polsce to średnio 142 cm u pacjentek, które nie zostały poddane kuracji hormonem wzrostu. Większość noworodków z tą chorobą ma masę urodzeniową w dolnej granicy normy, a opóźnienie tempa wzrostu staje się widoczne około 18 miesiąca życia i nasila się w wieku wczesnoszkolnym. Terapia w postaci codziennych zastrzyków hormonu wykonywanych za pomocą specjalnego wstrzykiwacza (pena), zazwyczaj aż do osiągnięcia przez dziecko wieku kostnego 14 lat oraz wyhamowanie wzrastania poniżej 2-3 cm w skali roku, pozwala zwiększyć oczekiwany wzrost dorosłego człowieka średnio o 7 cm.
- cechy fizyczne – zespół Turnera wiąże się z wieloma charakterystycznymi cechami dysmorficznymi, występującymi u chorych dziewczynek w różnym nasileniu. W zależności od kariotypu aberracji chromosomowej, mogą to być: płetwiasta szyja (nadmiar skóry na karku), niska tylna linia włosów, mały podbródek i szczęka z wadami zgryzu, wysoko wysklepione podniebienie, skolioza, szeroka klatka piersiowa z szeroko rozstawionymi brodawkami sutkowymi, wciągnięte brodawki sutkowe, wady uszu (np. uszy dysplastyczne, uszy nisko osadzone), długie rzęsy (czasem dodatkowy rząd rzęs na powiekach), obrzęk limfatyczny dłoni i stóp, koślawość łokci, skrócone kości śródręcza, nierozwinięte w pełni paznokcie i inne.
- Dysgenezja gonad, czyli nieprawidłowe wykształcenie się gruczołów rozrodczych – u kobiet z zespołem Turnera rzadko zdarza się, że dojrzewanie płciowe przebiega prawidłowo. Spontaniczne pokwitanie (niewspomagane leczeniem hormonalnym) dotyczy zaledwie 10% pacjentek, u pozostałych jego przebieg może być bardzo zróżnicowany. Możliwy jest zupełny brak miesiączkowania, brak dojrzewania gruczołów piersiowych, brak owłosienia łonowego. U pacjentek występuje obniżone stężenie estrogenów, podwyższony poziom gonadotropin, pierwotna niepłodność. U niektórych kobiet z postacią mozaikową czynność jajników pozostaje prawidłowa przez kilkanaście cyklów, a potem zanika – w takich sytuacjach można rozważyć zamrożenie komórek jajowych lub tkanki jajnikowej, by w przyszłości wykorzystać je w procedurze in vitro, jeśli kobieta będzie chciała zostać matką.
- wady serca i choroby układu krążenia – do problemów związanych z zespołem Turnera zalicza się przede wszystkim koarktację (zwężenie) aorty i wady zastawek (zwłaszcza dwupłatkową zastawkę aortalną) oraz nieprawidłowości w tętnicach głowy i szyi, często diagnozowane w tej grupie pacjentów jest również nadciśnienie tętnicze. Poważnym zagrożeniem dla życia kobiet z zespołem Turnera jest rozwarstwienie aorty – ten nagły stan występuje u nich sześciokrotnie częściej niż w populacji ogólnej i odpowiada za 8% wszystkich zgonów kobiet z zespołem Turnera.
- otyłość – u kobiet z zespołem Turnera stwierdza się predyspozycję do nadwagi i otyłości, mogącą mieć związek z niedoborem estrogenów. Pacjentki mają zazwyczaj większy procent tkanki tłuszczowej niż kobiety zdrowe, a ich niski wzrost utrudnia kontrolę masy ciała. Otyłość z kolei zwiększa m.in. ryzyko choroby wieńcowej i śmiertelność z powodu zdarzeń sercowych.
- wady układu moczowego – u około 30% osób z zespołem Turnera diagnozuje się takie schorzenia, jak nerka podkowiasta, anomalie ułożenie nerek lub brak jednej z nich, zduplikowany moczowód i inne nieprawidłowości.
- zaburzenia endokrynologiczne – u dużej części pacjentek z zespołem Turnera rozwija się insulinooporność, a ryzyko cukrzycy typu 2 zależy od kariotypu aberracji. Kobiety z zespołem Turnera częściej mają problemy z niedoczynnością tarczycy, a zwłaszcza z chorobą Hashimoto.
- zaburzenia wzroku i słuchu – u pacjentek z zespołem Turnera częściej rozwijają się wady okulistyczne, takie jak zez, odwarstwienie siatkówki, opadająca powieka, zaćma czy jaskra, częściej dochodzi u nich również do postępującego pogarszania się słuchu, prowadzącego nawet do głuchoty.
- rozwój intelektualny – potencjał intelektualny większości pacjentek z zespołem Turnera nie odbiega od możliwości osób zdrowych, jednak może występować obniżenie zdolności wzrokowo-przestrzennych. Z tego powodu uczennice z zespołem Turnera mogą mieć problemy np. z matematyką, a dorosłe kobiety – z uzyskaniem prawa jazdy. Możliwe jest wolniejsze osiąganie kluczowych punktów życiowych przez pacjentki z zespołem Turnera, czyli późniejsze w stosunku do ogółu usamodzielnienie się, znalezienie pracy, partnera, założenie rodziny. Jedynie w rzadkich przypadkach aberracji, takich jak chromosom pierścieniowy, występuje niepełnosprawność intelektualna.
Zespół Turnera – leczenie
Współcześnie zespół Turnera często diagnozuje się u płodu podczas badań prenatalnych: na podstawie amniopunkcji lub biopsji kosmówki, a także na podstawie nieprawidłowych wyników badania ultrasonograficznego (podwyższona przezierność fałdu karkowego, obrzęk płodu, wady serca, wodobrzusze). Zdarza się jednak, że w czasie ciąży nic nie wzbudza niepokoju lekarza, a chorobę diagnozuje się dopiero po narodzinach – najczęściej na podstawie poduszeczkowatych obrzęków dłoni i stóp dziecka oraz problemów z sercem. U dzieci z kariotypem mozaikowym nierzadki jest brak jakichkolwiek widocznych objawów w okresie niemowlęcym i przedszkolnym, a pierwszym niepokojącym symptomem jest zaburzenie wzrostu, obserwowane zazwyczaj w okresie przedszkolnym i wczesnoszkolnym. Jeśli dziewczynka jest niska, ale wciąż w dolnej granicy normy, pierwszym objawem może być opóźnione dojrzewanie płciowe.
Nie ma możliwości przyczynowego leczenia zespołu Turnera na żadnym etapie rozwoju dziecka. Można jednak prowadzić terapię, która w znacznym stopniu łagodzi objawy choroby i wyrównuje szanse pacjentki na normalne, satysfakcjonujące życie. Terapia zespołu Turnera to działanie wysokospecjalistyczne, wielotorowe i najczęściej obejmuje:
- terapię preparatem hormonu wzrostu – najbardziej skuteczną, gdy podawanie leku rozpoczyna się w dzieciństwie (optymalny wiek rozpoczęcia terapii to 4-6 lat, jednak plan podawania hormonu zawsze dostosowywany jest do danej pacjentki). Odpowiednio prowadzona terapia pozwala uniknąć niskorosłości, a w wielu przypadkach osiągnąć wzrost zbliżony do normy.
- hormonalną terapię zastępczą indukującą dojrzewanie – dziewczynki z zespołem Turnera najczęściej przyjmują początkowo niskie dawki estrogenu, które są zwiększane stopniowo w ciągu 2 lat, by ostatecznie wprowadzić pełną terapię zastępczą estrogenowo-progestagenową. Dzięki odpowiednio prowadzonej HTZ u pacjentek rozwijają się piersi, macica, pojawia się miesiączka. Terapia zazwyczaj prowadzona jest u dorosłych kobiet aż do momentu, gdy powinna nastąpić biologiczna menopauza.
- diagnostyka i leczenie wad wrodzonych, zwłaszcza wad serca i układu moczowego
- chirurgia estetyczna – niektóre dorosłe pacjentki z zespołem Turnera decydują się na korektę cech fizycznych wynikających z choroby. Może to być plastyka piersi (wszczepienie implantów), usunięcie szerokich fałdów skórnych i redukcja płetwiastej szyi, plastyka i korekta powiek (usuwanie opadającej powieki), a czasem też chirurgiczne wydłużanie kończyn (możliwe u kobiet, u których nie zastosowano leczenia preparatem hormonu wzrostu).
