Atopowe zapalenie skóry a alergia – jaki jest związek?

Atopowe zapalenie skóry a alergia – czy AZS jest alergią?

Nie, choć oba zjawiska często występują razem. Według interdyscyplinarnych rekomendacji PTD, PTA, PTP i PTMR (2019) atopowe zapalenie skóry to przewlekła, nawrotowa, niezakaźna choroba zapalna, która zwykle zaczyna się we wczesnym dzieciństwie i może utrzymywać się także u osób dorosłych. Rekomendacje wskazują również, że chorzy na AZS mają zwiększone ryzyko alergii pokarmowej, alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Współwystępowanie nie oznacza jednak, że alergia jest przyczyną choroby.

Czym różnią się AZS, atopia i alergia?

Te trzy pojęcia bywają używane zamiennie, choć opisują co innego:

• atopia to skłonność do wytwarzania przeciwciał IgE przeciwko typowym alergenom, która wiąże się z częstszym występowaniem AZS, alergicznego nieżytu nosa i astmy;
• alergia to klinicznie istotna reakcja organizmu po kontakcie z konkretnym alergenem;
• AZS to choroba zapalna skóry rozpoznawana na podstawie obrazu klinicznego i wywiadu.

Dodatni test alergiczny nie jest warunkiem rozpoznania AZS, a ujemny go nie wyklucza.

Dlaczego rozwija się atopowe zapalenie skóry?

AZS rozwija się w wyniku współdziałania wielu mechanizmów. Nie ma jednego alergenu odpowiedzialnego za powstanie choroby, choć u części osób kontakt z konkretnym alergenem może nasilać objawy skórne.

Uszkodzenie bariery naskórkowej i substancje drażniące

Uszkodzona bariera naskórkowa łatwiej traci wodę, co sprzyja suchości skóry. Przez nieszczelną warstwę ochronną łatwiej przenikają też substancje drażniące i alergeny. Z tego powodu odbudowa bariery ochronnej skóry jest podstawą leczenia.

Podłoże genetyczne i filagryna

Na ryzyko rozwoju AZS wpływają również czynniki genetyczne – AZS częściej występuje u dzieci, których rodzice chorują na choroby atopowe. U części pacjentów stwierdza się zaburzenia dotyczące filagryny, białka ważnego dla struktury naskórka. Nie jest to jednak jedyna przyczyna AZS i nie występuje u wszystkich chorych.

Układ odpornościowy i mikrobiom skóry

Zaburzona odpowiedź immunologiczna skóry podtrzymuje stan zapalny i świąd w AZS. Na skórze atopowej obserwuje się zmiany mikrobiomu skóry, a podczas zaostrzeń częściej stwierdza się kolonizację skóry przez S. aureus. Obecność bakterii na skórze nie oznacza zakażenia wymagającego antybiotyku.

Jak wyglądają objawy atopowego zapalenia skóry?

Objawy AZS obejmują świąd skóry, suchość skóry oraz zapalne zmiany skórne, które w fazie ostrej mogą być zaczerwienione, grudkowe i sączące, a w przewlekłej prowadzić do pogrubienia i złuszczania naskórka. Obraz choroby różni się jednak między pacjentami i zmienia z wiekiem, dlatego rozpoznanie stawia lekarz na podstawie objawów klinicznych i wywiadu.

Silny świąd i suchość skóry

Najbardziej charakterystyczne objawy AZS to uporczywy świąd i suchość skóry. Świąd wywołuje drapanie, które dodatkowo uszkadza naskórek i nasila zapalenie. U wielu pacjentów objawy skórne zaburzają sen i obniżają jakość życia.

Umiejscowienie zmian skórnych

Lokalizacja zmian zależy od wieku, choć nie u każdego przebiega to tak samo:

• u niemowląt zmiany skórne typowo pojawiają się na twarzy, owłosionej skórze głowy i powierzchniach wyprostnych kończyn;
• u starszych dzieci i osób dorosłych częściej obejmują zgięcia łokciowe i kolanowe, szyję, twarz lub dłonie.

Okresy zaostrzeń AZS i remisji

Choroba przebiega z okresami zaostrzeń i wyciszenia. Leczenie atopowego zapalenia skóry nie gwarantuje trwałego wyleczenia, ale u większości pacjentów pozwala kontrolować objawy choroby.

Alergia pokarmowa a AZS u dzieci

Według przeglądu opublikowanego w 2013, który nadal jest często przywoływany, alergia pokarmowa występuje u około jednej trzeciej dzieci z umiarkowanym lub ciężkim AZS (Bergmann, 2013). Nie oznacza to, że u każdego z tych dzieci pokarm nasila zmiany skórne.

Mleko krowie i jajo kurze

U niemowląt najczęstszymi alergenami pokarmowymi są białka mleka krowiego i białka jaja kurzego, a także orzeszki ziemne, pszenica i soja. To przykłady częstych alergenów, a nie lista produktów do wykluczenia u każdego dziecka z AZS.

Czy pokarm może nasilić zmiany skórne bez natychmiastowej pokrzywki?

U części dzieci opisuje się reakcje opóźnione, pojawiające się po kilku godzinach jako nasilenie wyprysku. Ocena takich zależności jest trudna, ponieważ AZS naturalnie zmienia nasilenie z dnia na dzień. Wymaga to dokładnego wywiadu i oceny lekarza, a nie przypuszczeń na podstawie wyników testów.

Kiedy warto badać alergię pokarmową przy AZS?

Diagnostyka powinna być celowana. Uzasadnione wskazania obejmują m.in.:

• powtarzalne reakcje po konkretnym pokarmie, np. pokrzywka, obrzęk, wymioty, świszczący oddech, szczególnie w ciągu 2 godzin od spożycia;
• umiarkowane lub ciężkie AZS u małego dziecka, które utrzymuje się mimo prawidłowego leczenia skóry, gdy lekarz podejrzewa udział pokarmu.

Dlaczego nie warto robić szerokich paneli „na wszystko”?

U osób z AZS dodatnie wyniki pojawiają się często także wtedy, gdy produkt jest dobrze tolerowany. Panel wykonany bez podejrzenia klinicznego zwiększa więc ryzyko nadrozpoznawania alergii i niepotrzebnej diety.

Testy alergiczne przy AZS – jak je interpretować?

Wytyczne EAACI dotyczące diagnostyki alergii pokarmowej (2023) wskazują, że punktem wyjścia jest wywiad, a celowane testy alergiczne pomagają ocenić sensytyzację na konkretny pokarm wskazany przez wywiad.

Badanie	Co pozwala ustalić i jakie ma ograniczenia?
Punktowe testy skórne i swoiste IgE	Oba badania pomagają wykryć sensytyzację IgE-zależną. Oznaczenie z krwi mierzy swoiste IgE, a test punktowy ocenia reakcję skóry po kontakcie z badanym alergenem. Żaden dodatni wynik samodzielnie nie potwierdza alergii pokarmowej.
Całkowite IgE	Całkowite IgE bywa podwyższone w AZS, nawet bez alergii. Nie wskazuje, który alergen odpowiada za zmiany, i nie określa ciężkości alergii.
Doustna próba prowokacji pokarmowej	Gdy wywiad i testy dają niejednoznaczny obraz, lekarz może zlecić próbę prowokacji pokarmowej. Jest to najpewniejsza metoda potwierdzenia alergii, ale wykonuje się ją wyłącznie pod nadzorem medycznym. Po wcześniejszej ciężkiej reakcji, np. anafilaksji, nie wolno samodzielnie ponownie podawać podejrzanego produktu.

Czy dieta eliminacyjna pomaga w atopowym zapaleniu skóry?

Wytyczne AAAAI/ACAAI sugerują, by nie stosować diet eliminacyjnych jako sposobu leczenia samego AZS: ewentualna poprawa jest zwykle niewielka i niepewna, a nieuzasadniona eliminacja może powodować szkody, zwłaszcza u dzieci.

Kiedy eliminacja jest uzasadniona i kiedy potrzebny jest dietetyk?

Eliminacja konkretnego produktu może być uzasadniona przy potwierdzonej lub silnie podejrzewanej alergii na ten pokarm, po ocenie lekarza. Wykluczanie wielu pokarmów „na próbę” może u dzieci prowadzić do niedoborów i zaburzeń wzrastania. Gdy trzeba wykluczyć podstawowe produkty lub kilka grup pokarmowych, dietę warto ustalić z dietetykiem.

AZS u niemowlęcia a dieta matki karmiącej – czy trzeba eliminować alergeny?

Nie ma takiej potrzeby bez konkretnych wskazań. Wytyczne EAACI dotyczące zapobiegania alergii pokarmowej (2021) nie zalecają eliminacji potencjalnych alergenów z diety kobiety w ciąży ani karmiącej piersią w celu profilaktyki alergii u dziecka. Decyzję o zmianie diety matki podejmuje lekarz, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie choroby alergicznej u niemowlęcia.

Czy alergeny wziewne mogą nasilać AZS?

Alergen	Kiedy może mieć znaczenie dla objawów AZS?
Roztocza kurzu domowego	Uczulenie na roztocza jest częste u dzieci starszych i dorosłych z AZS. U części osób ekspozycja wiąże się z nasileniem wyprysku, jednak dodatni test sam w sobie nie dowodzi, że roztocza wywołują zaostrzenia.
Pyłki roślin	U niektórych pacjentów zmiany skórne nasilają się w sezonie pylenia, często razem z objawami alergicznego nieżytu nosa i alergicznego zapalenia spojówek.

Atopowe zapalenie skóry a alergia na psa

Pies może nasilać objawy u osoby z rzeczywistą, klinicznie istotną alergią na psa. Samo AZS nie dowodzi jednak takiej alergii. Uczulają głównie białka obecne w naskórku, ślinie i wydzielinach zwierzęcia, które osadzają się na sierści zwierząt i w otoczeniu. Decyzję warto oprzeć na zgodności objawów z wynikami diagnostyki, podobnie jak w przypadku alergii na kota.

AZS, alergiczny nieżyt nosa i astma – czym jest marsz atopowy?

Marsz atopowy to obserwowane u części pacjentów następstwo chorób atopowych. U części dzieci AZS pojawia się jako pierwsza choroba atopowa, a następnie rozwijają się alergiczny nieżyt nosa lub astma. Nie jest to sekwencja nieunikniona i wiele dzieci z AZS nigdy nie zachoruje na astmę.

Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry a AZS – czy można mieć obie choroby?

Tak. Osoby z AZS stosują wiele kosmetyków i leków miejscowych, dlatego mogą rozwinąć alergiczne kontaktowe zapalenie skóry. Reakcja kontaktowa może imitować AZS lub go nasilać. Częste przyczyny to konserwanty, metale, np. nikiel, substancje zapachowe i inne składniki preparatów miejscowych.

Alergia czy podrażnienie – co jeszcze może zaostrzać AZS?

Wiele czynników pogarsza stan skóry atopowej bez udziału alergii. Należą do nich:

• detergenty, mydła i inne substancje drażniące;
• pot, wysoka temperatura i nagłe zmiany temperatury;
• niska wilgotność powietrza, zwłaszcza w sezonie grzewczym;
• szorstkie tkaniny, np. wełna;
• przewlekły stres, który nasila świąd i napędza błędne koło drapania.

Nie każde pieczenie czy zaczerwienienie po kosmetyku oznacza alergię. Często jest to podrażnienie skóry z uszkodzoną barierą naskórkową.

Jak leczy się AZS, jeśli współistnieje alergia?

Podstawą pozostaje leczenie skóry, a współistniejącą alergię leczy się dodatkowo, zgodnie z jej rodzajem.

Emolienty i odbudowa bariery naskórkowej

Wytyczne AAAAI/ACAAI (2023) zalecają regularne stosowanie emolientów, co najmniej raz dziennie, a często kilka razy, w ilości dopasowanej do potrzeb skóry. Szczególnie przydatne jest nawilżenie po kąpieli. Określenie „hipoalergiczny” nie gwarantuje bezpieczeństwa, dlatego lepiej wybierać preparaty proste i bez zbędnych substancji zapachowych.

Leczenie przeciwzapalne i ogólne

W zaostrzeniach stosuje się leczenie miejscowe o działaniu przeciwzapalnym, najczęściej glikokortykosteroidy lub inhibitory kalcyneuryny, dobierane do wieku, lokalizacji i nasilenia zmian. Antybiotyki miejscowe nie są stosowane rutynowo, tylko przy określonych zakażeniach.

W umiarkowanym i ciężkim AZS możliwe jest leczenie ogólne: leki immunosupresyjne, leki biologiczne i inhibitory JAK – zgodnie ze schematami postępowania w leczeniu AZS.

Leki przeciwhistaminowe

Wytyczne EuroGuiDerm (2022) nie zalecają rutynowego stosowania doustnych leków przeciwhistaminowych na świąd skóry w AZS, ponieważ nie usuwają one zapalenia skóry. Mogą być potrzebne przy współistniejącej pokrzywce lub alergicznym nieżycie nosa.

Kiedy zmiany skórne wymagają pilnej konsultacji?

Skóra osób z AZS jest bardziej podatna na zakażenia. Pilnej oceny lekarza wymagają:

• gwałtowne pogorszenie zmian, zwłaszcza z rozległym sączeniem;
• miodowożółte strupy, wyraźna bolesność skóry lub gorączka;
• liczne pęcherzyki i nadżerki, szczególnie gdy zmiany szybko się szerzą lub towarzyszy im gorączka.

Nie każde zaostrzenie AZS oznacza zakażenie.

Objawy możliwego nadkażenia bakteryjnego → kontakt z lekarzem.

Podejrzenie eczema herpeticum → pilna ocena tego samego dnia.

Kiedy pacjent z AZS powinien zgłosić się do alergologa?

Konsultacja alergologiczna jest wskazana, gdy:

• po konkretnym pokarmie powtarzają się natychmiastowe reakcje alergiczne,
• zaostrzenia wyraźnie zależą od sezonu lub kontaktu ze zwierzęciem,
• pojawiają się objawy astmy lub alergicznego nieżytu nosa,
• trzeba zinterpretować dodatnie wyniki testów.

Co warto zapamiętać o związku AZS z alergią?

Alergia pokarmowa częściej współistnieje z umiarkowanym lub ciężkim AZS u małych dzieci, lecz nie musi odpowiadać za zaostrzenia wyprysku. Dodatni test oznacza sensytyzację, a nie przyczynę zmian skórnych. Diety eliminacyjne i szerokie panele bez wskazań mogą bardziej zaszkodzić niż pomóc, a podstawą leczenia pozostaje prawidłowa pielęgnacja i leczenie przeciwzapalne skóry.