Orbitopatia tarczycowa – objawy, diagnostyka i leczenie

Co to jest orbitopatia tarczycowa?

Orbitopatia tarczycowa to zespół objawów dotyczących narządu wzroku, nazywany inaczej wytrzeszczem osiowym gałek ocznych.

Dolegliwość znacznie częściej (nawet 10 razy) dotyka kobiety niż mężczyzn. Zazwyczaj pojawia się u pacjentów chorujących na nadczynność tarczycy, którzy ukończyli 40. rok życia.

Przyczyny orbitopatii tarczycowej

Orbitopatia tarczycowa dotyka pacjentów z chorobami tarczycy. Zwykle wiąże się z nadczynnością gruczołu (przede wszystkim z chorobą Gravesa-basedowa). Bardzo rzadko do wystąpienia objawów dochodzi w niedoczynności tarczycy (mniej niż 10 proc. przypadków).

Przeczytaj: Choroba Gravesa-basedowa – przyczyny i objawy. Czy jest uleczalna?

Za pojawienie się objawów odpowiadają zmiany metabolizmu w tkankach występujące w chorobach tarczycy. Zwiększenie objętości tkanek oczodołu (przede wszystkim tkanki łącznej, tłuszczu i mięśni gałki ocznej) powoduje przesuwanie się gałki ocznej w kierunku powiek, które ustępują pod jej naporem. Dochodzi wówczas do wytrzeszczu zwanego osiowym.

Przyczyny występowania zmian metabolicznych nie zostały w pełni poznane. Uważa się, że zachwianie równowagi hormonalnej w przebiegu zaburzeń immunologicznych (takich jak choroba Gravesa-basedowa) może wyzwalać niezidentyfikowane substancje, które doprowadzają do niekontrolowanego przerostu tkanek oczodołu.

Chociaż nie wiadomo, dlaczego orbitopatia tarczycowa dotyka tylko niektórych pacjentów, to określono, że schorzenie częściej dotyczy rasy białej, płci żeńskiej, osób powyżej 40. roku życia, pacjentów po leczeniu jodem radioaktywnym oraz z wysokim mianem przeciwciał anty-tSH-r. Udowodniono również, że istnieje korelacja pomiędzy częstością pojawiania się orbitopatii tarczycowej a paleniem tytoniu. Palacze są nie tylko bardziej narażeni na pojawienie się dolegliwości, ale dotykające ich objawy na ogół mają cięższy charakter.

Orbitopatia tarczycowa – objawy

Głównym objawem orbitopatii tarczycowej jest wytrzeszcz oczu. Dotyczy on zazwyczaj obu gałek ocznych i ma charakter osiowy.

Wyróżnia się dwa typy wytrzeszczu. Pierwszy ma charakter łagodny i wiąże się z nadaktywnością układu współczulnego i skurczu mięśni Müllera, w wyniku czego dochodzi do poszerzenia szpary ocznej, zachodzącego czasami z niewielkim obrzękiem tkanek miękkich. Przeważnie wytrzeszcz jest nieznaczny i wygasa samoistnie.

Drugi rodzaj ma przebieg ostry i niesie ze sobą ryzyko trwałych następstw. Wytrzeszcz ten wynika ze zmian obrzękowo-naciekowych w obrębie tkanek miękkich oczodołów. Dochodzi zwykle do problemów z ruchomością gałek ocznych, niedomykalności powiek, uszkodzeń rogówki (spowodowanych jej wysychaniem), a czasami również ucisku na nerw wzrokowy, co może doprowadzić do utraty wzroku. Pacjentom często towarzyszy ból i uczucie ciała obcego, światłowstręt oraz pogorszenie ostrości widzenia.

Orbitopatia tarczycowa – diagnostyka

U pacjentów z chorobami tarczycy dolegliwości w obrębie gałek ocznych powinny być skonsultowane ze specjalistą. W przypadku orbitopatii tarczycowej lekarzami pierwszego wyboru są endokrynolog i okulista. Zadaniem tego pierwszego jest przede wszystkim ocena skuteczności dotychczasowego leczenia choroby na podstawie wyników badań parametrów tarczycy.

W przypadku podejrzenia orbitopatii tarczycowej okulista ocenia:

• ruchomość gałek ocznych;
• ostrość i pole widzenia;
• stopień dwojenia;
• przezierność rogówki i soczewki;
• ciśnienie śródgałkowe;
• dno oka;
• wytrzeszcz za pomocą egzoftalmometru Hertla.

Dodatkowo czasami zaleca się również wykonanie badań obrazowych, takich jak:

• USG oczodołów;
• tomografia komputerowa;
• rezonans magnetyczny.

Wszystkie badania okulistyczne muszą zostać przeprowadzone osobno dla każdego oka.
Klasyfikacji zmian dokonuje się na podstawie skali Wernera, obejmującej 6 klas zmian występujących w obrębie oczu:

• Klasa 0 – brak objawów klinicznych i dolegliwości;
• Klasa 1 – szeroka szpara powiekowa, objaw Graefego i retrakcja (odsunięcie) powieki;
• Klasa 2 – zajęcie tkanek miękkich:
  • 0 – nieobecne;
  • A – nieznaczne;
  • B – średnie;
  • C – znaczne.
• Klasa 3 – wytrzeszcz gałek ocznych:
  • 0 – nieobecne;
  • A – o 3-4 mm;
  • B – o 5-7 mm;
  • C – o 8 mm i więcej.
• Klasa 4 – zaburzenia czynności mięśni gałki ocznej:
  • 0 – nieobecne;
  • A – osłabienie ruchomości w ustawieniach granicznych;
  • B – ograniczenie ruchomości;
  • C – unieruchomienie gałki ocznej.
• Klasa 5 – uszkodzenie rogówki:
  • nieobecne;
  • punkcikowate;
  • owrzodzenie;
  • martwica.
• Klasa 6 – ostrość widzenia w modyfikacji Prummela:
  • 0 – >0,67;
  • A – 0,67-0,33;
  • B – 0,32-0,1;
  • C – <0,1.

Orbitopatia tarczycowa – leczenie

Właściwe rozpoznanie oraz ocena stopnia nasilenia objawów są niezbędne do rozpoczęcia leczenia orbitopatii tarczycowej.

W przypadku stwierdzenia niewielkich zmian o łagodnym charakterze zaleca się zazwyczaj:

• okresową kontrolę ostrości wzroku;
• nawilżanie rogówki (w przypadku niedomykalności szpary powiekowej stałe stosowanie sztucznych łez i maści nawilżających);
• sypianie z wyżej uniesioną głową;
• dbanie o właściwe nawilżanie pomieszczeń.

Cięższe zmiany (szybki postęp choroby, zmniejszenie ostrości widzenia, zmniejszenie ruchomości oczu o 5 stopni i nasilenie wytrzeszczu o więcej niż 2 mm) wymagają zastosowania bardziej radykalnych metod leczenia. Najczęściej prowadzi się je w 3 fazach:

1. Steroidoterapia – podawanie kortykosteroidów ma na celu zmniejszenie zmian zapalnych tkanek miękkich w obrębie oczodołu. Leczenie nie powinno trwać dłużej niż 2 tygodnie. Istnieje też możliwość dożylnego podawania immunoglobulin, jednak jest to bardzo kosztowna metoda.
2. Radioterapia – fibroblasty odpowiedzialne za występowanie obrzęku są bardzo wrażliwe na promieniowanie, dlatego metoda przyczyniająca się do ich apoptozy (obumieranie komórek) w przestrzeniach zagałkowych może być bardzo skuteczna we wczesnej fazie naciekowo-obrzękowej.
3. Chirurgiczna dekompresja oczodołów – tę metodę stosuje się, gdy inne okażą się nieskuteczne, a istnieje duże ryzyko utraty wzroku w wyniku owrzodzenia rogówki lub uszkodzenia nerwu wzrokowego. Zabiegu dekompresji dokonuje się po wygaszeniu ostrego stanu zapalnego. W celu odbarczenia dokonuje się zazwyczaj częściowego usunięcia ściany kostnej oczodołu. Niekiedy należy wykonać również zabieg na mięśniach gałki ocznej, a w skrajnych przypadkach – także zabieg zszycia powiek.

Autor: Redakcja