Pokrzywka alergiczna – objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest pokrzywka?

Pokrzywka to choroba, w której dochodzi do aktywacji komórek tucznych w skórze i uwolnienia mediatorów, przede wszystkim histaminy. To właśnie histamina powoduje rozszerzenie naczyń, obrzęk i świąd. Bezpośrednim mechanizmem nie jest więc „uczulenie”, lecz pobudzenie tych komórek, do którego mogą prowadzić reakcje alergiczne, autoimmunologiczne oraz nieimmunologiczne.

Choroba objawia się bąblami, obrzękiem naczynioruchowym albo współwystępowaniem obu tych zmian. Cechą charakterystyczną jest ich przemijający charakter: pojedyncze zmiany skórne utrzymują się zwykle do 24 godzin, nie pozostawiając śladu. Jednak, gdy jedne bąble znikają, w tym samym czasie w innych miejscach mogą pojawiać się nowe. Dlatego jej objawy mogą występować znacznie dłużej niż pojedyncza zmiana skórna.

Izolowana pokrzywka na skórze, bez objawów oddechowych i krążeniowych, nie jest anafilaksją, choć jej obecność nie wyklucza ciężkiej reakcji.

Objawy pokrzywki – jak wygląda pokrzywka?

Głównym objawem pokrzywki jest zmiana skórna – swędzący bąbel pokrzywkowy:

• jest otoczony zaczerwienieniem;
• ma nieregularny kształt;
• ma barwę różową, czerwoną, bladą lub zbliżoną do koloru skóry;
• silnie swędzi, rzadziej powoduje pieczenie skóry;
• często pojawia się w seriach;
• zmienia lokalizację i wielkość;
• ustępuje bez łuszczenia, blizny i przebarwienia;
• znika zazwyczaj w ciągu doby.

Czym różni się pokrzywka ostra od przewlekłej?

Cecha	Pokrzywka ostra	Pokrzywka przewlekła
Czas występowania objawów	Do 6 tygodni.	Ponad 6 tygodni.
Częste czynniki	Infekcja, lek, pokarm, jad owada lub brak uchwytnej przyczyny.	Pokrzywka spontaniczna lub indukowana określonym bodźcem.
Znaczenie alergii	Większe, gdy zmiany skórne pojawiają się powtarzalnie krótko po konkretnym pokarmie, leku lub innym alergenie.	Zwykle niewielkie.
Zakres badań	Najczęściej bez rutynowych badań.	Ograniczone badania podstawowe i diagnostyka z wywiadu.

Czy każda pokrzywka jest alergiczna?

Nie. Reakcja IgE-zależna (reakcja alergiczna) to tylko jedna z możliwych przyczyn ostrej postaci pokrzywki i nie wyjaśnia większości przypadków pokrzywki przewlekłej. Określenie „pokrzywka alergiczna” bywa mylące, bo sugeruje jeden alergen tam, gdzie zwykle go nie ma.

Aktywację komórek tucznych mogą wyzwalać m.in.:

• zakażenia wirusowe;
• reakcje na niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• reakcje układu odpornościowego.

Co wywołuje ostrą pokrzywkę?

Ostry epizod bywa związany z różnymi czynnikami, a u części osób przyczyny pokrzywki nie udaje się ustalić. Do najczęstszych należą:

• infekcje wirusowe, szczególnie u dzieci;
• konkretny pokarm;
• lek;
• jad owadów;
• kontakt z niektórymi substancjami chemicznymi.

Infekcja wirusowa jest częstym czynnikiem, ale nie oznacza uczulenia na wirusa.

Pokrzywkę alergiczną warto rozważać zwłaszcza wtedy, gdy:

• reakcja pojawia się krótko po ekspozycji;
• powtarza przy ponownym kontakcie;
• ustępuje, gdy ekspozycji nie ma.

Czy pokarm może powodować pokrzywkę?

Alergeny pokarmowe bywają przyczyną ostrej pokrzywki – bąble pojawiają się typowo w ciągu kilku minut do 1-2 godzin po jedzeniu, powtarzają po tym samym produkcie i mogą im towarzyszyć silne swędzenie jamy ustnej, obrzęk, wymioty lub duszność. Codzienne bąble utrzymujące się tygodniami rzadko oznaczają alergie na pokarm.

Szerokie panele testów i eliminowanie wielu produktów bez wyraźnego związku czasowego mogą prowadzić do błędnych wniosków i niepotrzebnych ograniczeń dietetycznych.

Sprawdź: Testy alergiczne. Jakie wybrać, kiedy je wykonać i jak interpretować wyniki?

Które leki mogą wywoływać lub nasilać pokrzywkę na skórze?

Kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) mogą wywołać ostrą reakcję nadwrażliwości, nasilać pokrzywkę przewlekłą lub powodować obrzęk naczynioruchowy, często w mechanizmie innym niż swoiste przeciwciała IgE.

Pokrzywka polekowa nie zawsze oznacza podłoże alergiczne. Nie należy odstawiać wszystkich NLPZ u każdego pacjenta; wybór bezpiecznego zamiennika trzeba omówić z lekarzem, a po uogólnionej reakcji nie wolno samodzielnie ponawiać próby.

Czym jest przewlekła pokrzywka spontaniczna?

Przewlekła pokrzywka spontaniczna (dawniej nazywana pokrzywką idiopatyczną lub pokrzywką samoistną) pojawia się bez jednego, powtarzalnego bodźca zewnętrznego.

U części pacjentów jej mechanizm ma charakter autoimmunologiczny, w którym autoprzeciwciała mogą pobudzać komórki tuczne i bazofile. Nie oznacza to od razu innej choroby ogólnoustrojowej, choć u niektórych osób współistnieją choroby tarczycy.

W tej postaci nie ma podstaw do szerokiego poszukiwania alergenów. Diagnostyka i leczenie skupiają się na kontroli objawów, a nie na wykluczaniu kolejnych pokarmów.

Jakie są rodzaje pokrzywki indukowanej?

W pokrzywce indukowanej (dawniej nazywanej też pokrzywką fizykalną) objawy wywołuje powtarzalny, możliwy do określenia bodziec. U jednego pacjenta może współwystępować więcej niż jedna postać.

Zgodnie z konsensusem EAACI/GA²LEN w zależności od postaci rozpoznanie potwierdza się odpowiednim testem prowokacji, często z oceną progu wywołującego objawy.

Najważniejsze postacie pokrzywki indukowanej:

• dermografizm objawowy po tarciu lub drapaniu;
• pokrzywka z zimna;
• pokrzywka z opóźnionego ucisku;
• pokrzywka słoneczna;
• pokrzywka cieplna;
• pokrzywka cholinergiczna, wywołana wzrostem temperatury ciała i poceniem;
• pokrzywka wodna;
• pokrzywka kontaktowa;
• obrzęk wibracyjny.

Czym jest obrzęk naczynioruchowy?

Obrzęk naczynioruchowy obejmuje głębsze warstwy skóry i tkanki podskórnej, a może dotyczyć także błon śluzowych, w tym błony śluzowej jamy ustnej. Najczęściej pojawia się na:

• wargach,
• powiekach,
• twarzy,
• dłoniach,
• stopach,
• języku,
• narządach płciowych.

W przeciwieństwie do bąbla częściej daje uczucie rozpierania lub dyskomfortu i zwykle utrzymuje się dłużej. Może współwystępować z pokrzywką albo pojawiać się bez bąbli.

Jak diagnozuje się pokrzywkę?

Podstawą rozpoznania jest wywiad i obraz kliniczny. Ponieważ bąble często znikają przed wizytą, cenne są zdjęcia zmian wykonane w trakcie epizodu.

Lekarz ustala m.in.:

• czas utrzymywania się pojedynczej zmiany,
• częstość nawrotów,
• przyjmowane leki,
• związek z wysiłkiem, zimnem, uciskiem, słońcem lub wodą.

Przy typowej ostrej pokrzywce nie wykonuje się rutynowego badania krwi ani szerokich testów alergicznych. W postaci przewlekłej zakres badań jest ograniczony i dobierany na podstawie wywiadu oraz obrazu klinicznego; podstawowa ocena może obejmować morfologię oraz CRP lub OB.

Testów na alergeny wziewne, takie jak pyłki roślin, nie zleca się wyłącznie z powodu przewlekłych bąbli – mają sens, gdy występują też objawy oddechowe, np. katar czy świąd oczu.

Odmiennej diagnostyki wymagają reakcje skórne, które:

• utrzymują się w jednym miejscu ponad 24 godziny;
• bardziej bolą niż swędzą;
• łuszczą się albo pozostawiają wybroczyny.

Lekarz może wtedy rozważyć inne rozpoznania, m.in. pokrzywkowe zapalenie naczyń lub inne choroby mogące naśladować pokrzywkę. Atopowe zapalenie skóry (AZS) różni się przewlekłą suchością, łuszczeniem i utrzymywaniem się zmian w tych samych miejscach.

Jak przebiega leczenie pokrzywki?

Leczenie zależy od typu i nasilenia objawów. Wspólnym punktem jest ocena, czy nie doszło do anafilaksji, oraz w przypadku ustalenia czynnika wywołującego lub nasilającego objawy, ograniczenie ekspozycji na niego.

Pokrzywka ostra

W typowym przebiegu stosuje się lek przeciwhistaminowy drugiej generacji, a w ciężkim zaostrzeniu lekarz może rozważyć krótki kurs sterydu doustnego jako leczenie ratunkowe. Miejscowe kremy i maści ze sterydem nie usuwają bąbli, ponieważ zmiany nie są wypryskiem ani skutkiem suchości skóry.

Pokrzywka przewlekła

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi obowiązuje stopniowy schemat leczenia pokrzywki przewlekłej.

1. Regularne przyjmuje się lek przeciwhistaminowy drugiej generacji w dawce standardowej.
2. Następnie (w razie potrzeby) zwiększa się dawkę tego samego leku – wyłącznie na zlecenie lekarza i maksymalnie do czterokrotności dawki standardowej.
3. Po nieskuteczności zwiększonej dawki H1 antyhistaminika II generacji uwzględnia się omalizumab, dupilumab i remibrutynib jako opcje terapii add-on, dobierane zależnie od sytuacji pacjenta, rejestracji i dostępności. Cyklosporyna pozostaje kolejną opcją przy niedostatecznej kontroli.

Jeśli standardowa dawka nie zapewnia kontroli objawów, lekarz może zdecydować o zwiększeniu dawki lub zmianie leczenia. Omalizumab wymaga kwalifikacji i monitorowania przez specjalistę.

W ostatnich latach pojawiły się także nowe terapie przewlekłej pokrzywki spontanicznej, m.in. dupilumab i remibrutynib. Ich wskazania rejestracyjne, miejsce w algorytmie leczenia i dostępność zależą od aktualnych wytycznych i przepisów.

W ciężkim zaostrzeniu lekarz może rozważyć krótki kurs glikokortykosteroidu doustnego jako leczenie ratunkowe.

Czy dieta pomaga w przewlekłej pokrzywce?

Rutynowa dieta bezmleczna, bezglutenowa czy „niskohistaminowa” nie jest zalecana w przewlekłej pokrzywce spontanicznej. Eliminacje dietetyczne mają wartość terapeutyczną tylko wtedy, gdy istnieje wyraźny, powtarzalny związek między produktem a objawami.

Kiedy pokrzywka oznacza anafilaksję?

Sama wysypka nie jest anafilaksją, ale jej obecności nie należy lekceważyć. Wstrząs anafilaktyczny to najcięższa postać anafilaksji, przebiegająca z zaburzeniami krążenia.

Objawy sugerujące anafilaksję i wymagające natychmiastowej pomocy:

• trudności w oddychaniu, świsty lub chrypka;
• obrzęk języka lub gardła;
• nagłe osłabienie, bladość, zawroty głowy lub omdlenie (objawy obniżenia ciśnienia tętniczego);
• silne, powtarzające się wymioty;
• szybko narastające objawy z kilku układów.

Co warto zapamiętać o pokrzywce alergicznej?

Pokrzywka to choroba komórek tucznych, a nie synonim alergii. Kilka faktów pomaga zapanować nad nawracającymi objawami:

• pojedynczy bąbel powinien zniknąć do 24 godzin, a objawy trwające ponad 6 tygodni to pokrzywka przewlekła;
• większość przewlekłych postaci nie jest alergią pokarmową, a testy alergiczne nie zawsze są potrzebne;
• pokrzywka przewlekła spontaniczna może mieć podłoże autoimmunologiczne;
• leki przeciwhistaminowe drugiej generacji są leczeniem pierwszego wyboru, a dawkę zwiększa wyłącznie lekarz;
• omalizumab jest kolejnym etapem leczenia pokrzywki przewlekłej, a nowsze terapie stosuje się w opiece specjalistycznej, nie zaś w doraźnym leczeniu ostrej reakcji;
• przewlekłe stosowanie sterydów jest niewskazane;
• duszność, omdlenie lub obrzęk gardła wymagają natychmiastowej pomocy.

Pomocne bywa fotografowanie zmian, notowanie czasu trwania bąbla, reakcji po NLPZ oraz wpływu zimna, ciepła i wysiłku. Objawy utrzymujące się dłużej niż 6 tygodni oraz obrzęk bez pokrzywki warto zgłosić lekarzowi.