Zez – rodzaje, przyczyny. Czy zez można wyleczyć?

Zez – co to za wada?  

Zez, inaczej nazywany strabizmem (łac. strabismus), to zaburzenie w ustawieniu gałek ocznych, w którym osie widzenia nie są równoległe.

W prawidłowo funkcjonującym układzie wzrokowym obie gałki oczne celują w ten sam punkt w przestrzeni. Umożliwia to złożoną percepcję obrazu i prawidłowe widzenie obuoczne (stereoskopowe). W zezie może dochodzić do odchylenia jednej lub obu gałek ocznych w sposób stały bądź naprzemienny. Odchylenie może być skierowane do wewnątrz albo na zewnątrz i być widoczne w spoczynku lub jedynie okazjonalnie – na przykład podczas skupiania wzroku na przedmiocie, w zmęczeniu bądź stresie.

By podkreślić, że zez wpływa nie tylko na wygląd, ale również na zdrowie, coraz częściej używa się określenia „choroba zezowa”.   

Rodzaje zeza    

U dzieci i dorosłych wyróżnia się wiele typów zeza, są też różne klasyfikacje tych odmian. Podstawowe podziały rozróżniają:  

• zez wrodzony (congenitus), występujący od urodzenia lub pierwszych miesięcy życia i zez nabyty (acquisitus), rozwijający się w późniejszym okresie,  
• zez ukryty (nieprawidłowe ustawienie jednej z gałek ocznych, które ujawnia się dopiero po zniesieniu warunków, w których oczy pracują razem nad jednym obrazem) i zez towarzyszący (jawne, stale lub okresowo widoczne odchylenie osi jednej z gałek ocznych),  
• zez stały (constantus), gdy oczy zawsze są ustawione nieprawidłowo i zez przerywany (intermittens), gdy odchylenie występuje okresowo, np. w chwilach dużego zmęczenia.  

Ponadto wyróżnia się różne rodzaje zeza podzielone ze względu na:  

• wielkość kąta nieprawidłowo ustawionej gałki ocznej:
  • mikrozez (do 5 stopni),
  • zez małokątowy (5-15 stopni),
  • zez średniokątowy (15-30 stopni),
  • zez wielokątowy (powyżej 30 stopni),   
• zdolność fiksacji:
  • zez z fiksacją naprzemienną (mózg tłumi obraz z jednego, a następnie drugiego oka),
  • zez z fiksacją jednostronną (oko zezujące nie uczestniczy w procesie widzenia),   
• przyczynę powstania:
  • zez porażenny (wynika z dysfunkcji nerwów gałkoruchowych),
  • zez akomodacyjny (związany jest z nadmiernym wysiłkiem akomodacyjnym, najczęściej dotyczy osób z niewyrównaną nadwzrocznością lub nieprawidłową zależnością akomodacji i konwergencji),
  • zez mechaniczny (spowodowany zmianami w strukturach oka).  

Czytaj także: Zez pozorny – co to jest? Diagnostyka i leczenie

Dodatkowo wyróżnia się rodzaje zależne od kierunku odchylenia oka:

Zez zbieżny

Ezotropia, czyli zez zbieżny, oznacza, że jedna z gałek ocznych kieruje się w stronę przegrody nosowej.

Jest to najbardziej typowy wariant obserwowany u najmłodszych pacjentów, szczególnie w kontekście wad refrakcji (głównie nadwzroczności). Wyróżnia się kilka podtypów ezotropii, takich jak: zez zbieżny wrodzony, zez zbieżny przyczynowy czy zez zbieżny zakrywkowy.  

Zez rozbieżny

Egzotropia, czyli zez rozbieżny, charakteryzuje się odchyleniem oka w kierunku skroni.

Często objawia się w pierwszych latach życia, zwłaszcza w chwilach, gdy dziecko przenosi wzrok z bliży na dal. W odróżnieniu od postaci zbieżnej, w której pacjent wytęża akomodację (przystosowywanie się oka do dobrego widzenia z różnych odległości), postać rozbieżna może się nasilać w stanach obniżonej uwagi wzrokowej lub zmęczenia i pojawia się tylko przejściowo.   

Zez pionowy

Zez pionowy może mieć postać:

• hipertropii (odchylenie gałki ocznej ku górze) lub
• hipotropii (odchylenie ku dołowi).

Ten typ może występować samodzielnie bądź w połączeniu z innymi rodzajami (zbieżnym lub rozbieżnym), co utrudnia diagnostykę i leczenie.

W celu kompensacji zaburzenia i redukcji dwojenia pacjenci często nieprawidłowo ustawiają głowę (przechylenie, uniesienie brody, opuszczenie głowy).  

Zez skośny

Zez skośny dotyczy niewłaściwej współpracy mięśni skośnych gałki ocznej (mięśnia skośnego górnego lub dolnego). Może to skutkować odchyleniem gałki na skos. W skrajnych przypadkach dochodzi do cyklotropii (rotacji gałki ocznej wokół jej długiej osi).  

Jak widzi osoba z zezem?

Postrzeganie obrazu przez osobę z zezem zależy od rodzaju wady, kąta odchylenia oraz wieku, w którym zez się pojawił. Najważniejszą rolę odgrywa zdolność mózgu do adaptacji. W przypadku dzieci może ona prowadzić do tłumienia obrazu z jednego oka, natomiast u dorosłych najczęściej skutkuje dwojeniem.   

Widzenie u dzieci

U małych dzieci, których układ wzrokowy jest jeszcze plastyczny, mózg dąży do eliminacji niezgodnych bodźców z oka zezującego. W efekcie tłumi obraz z jednego oka. Pozwala to uniknąć dwojenia, jednak prowadzi do rozwoju niedowidzenia funkcjonalnego, czyli trwałego obniżenia ostrości wzroku w oku zezującym.

Ponadto zaburzone jest widzenie obuoczne i stereopsja (widzenie przestrzenne), ponieważ informacje z obu oczu nie są prawidłowo łączone.   

Czytaj także: Zez u dzieci – przyczyny, diagnostyka, leczenie

Widzenie u osób dorosłych

U osób, u których zez pojawił się po zakończeniu rozwoju widzenia obuocznego, np. w wyniku urazu w dorosłym życiu, mózg nie potrafi „wyłączyć” obrazu z jednego oka. Skutkuje to dwojeniem (diplopią) – pacjent widzi dwa obrazy tej samej sceny.

Dwojenie może być pionowe, poziome lub skośne – w zależności od kierunku odchylenia gałki ocznej. Pojawiają się też trudności z oceną głębi i koordynacją ruchów w przestrzeni.  

Czytaj także: Ból oka – rodzaje i przyczyny. Jak złagodzić ból oka?

Przyczyny zeza 

Szacuje się, że problem zeza może dotyczyć od 2% do nawet 5% dzieci, w zależności od regionu i kryteriów diagnostycznych. Choć wczesne rozpoznanie pozwala na skuteczne leczenie wielu przypadków, nadal nie brakuje sytuacji, w których nieprawidłowe ustawienie gałek ocznych pozostaje nierozpoznane w najważniejszym okresie rozwoju widzenia. Osoby dorosłe z rozpoznanym zezem towarzyszącym to najczęściej te, u których nie zadbano o odpowiednie leczenie w dzieciństwie. W efekcie może dochodzić do zaburzeń widzenia obuocznego, a w cięższych scenariuszach – do trwałego niedowidzenia jednego oka.    

Główne przyczyny zeza to:  

1. Wady refrakcji (głównie nadwzroczność) – najczęściej dotyczą zeza zbieżnego, który bywa w dużej mierze zezem akomodacyjnym (związanym z nadmierną pracą mięśni oczu w celu wyostrzenia obrazu). Nieprawidłowo skorygowana dalekowzroczność powoduje, że dziecko wytęża akomodację i konwergencję (donosowym ruchu gałek ocznych przy patrzeniu na obiekty ustawione blisko twarzy). Prowadzi to do nieprawidłowego ustawiania gałek ocznych.    
2. Podłoże genetyczne i występowanie rodzinne – może dotyczyć zarówno wariantów zbieżnych, jak i rozbieżnych. U dzieci, których rodzice lub rodzeństwo mają historię zeza, istnieje wyższe ryzyko uaktywnienia się podobnego zaburzenia.   
3. Nieprawidłowości anatomiczne i neurologiczne – zaburzenia w budowie lub unerwieniu mięśni okoruchowych mogą wywoływać różne typy odchyleń: zezy zbieżne, rozbieżne, pionowe czy skośne (w zależności od tego, który mięsień jest dotknięty). Porażenie nerwów czaszkowych (III, IV, VI) skutkuje typowo postaciami pionowymi (np. porażenie nerwu bloczkowego powoduje odchylenie skośne lub hipertropię) albo rozbieżnymi i zbieżnymi (uszkodzenie nerwu odwodzącego może nasilać zbieżny, a porażenie nerwu okoruchowego – głównie rozbieżny).  
4. Czynniki wrodzone i zaburzenia okołoporodowe – pewne formy zbieżne wykrywa się już w ciągu pierwszych miesięcy życia, często mają one charakter wrodzony o nie do końca poznanym mechanizmie. Urazy okołoporodowe i niedotlenienie mózgu mogą wpłynąć na struktury odpowiedzialne za prawidłową koordynację ruchów gałek ocznych. W rzadkich przypadkach zezy towarzyszą innym zespołom (np. genetycznym), dając nie tylko zaburzenia w płaszczyźnie poziomej, lecz także pionowej czy skośnej.  
5. Nabyte choroby ogólnoustrojowe i urazy – przebyte infekcje (wirusowe, bakteryjne), poważne urazy głowy bądź oczodołu czy choroby przewlekłe (np. zaburzenia metaboliczne) mogą prowadzić do uszkodzeń nerwów czaszkowych lub struktur mięśniowych, co może skutkować różnymi postaciami zeza. Potencjalnym czynnikiem ryzyka są też powikłania okulistyczne (np. zrosty czy uszkodzenia mechaniczne mięśni).   
6. Nieprawidłowe nawyki wzrokowe i obciążenia środowiskowe – długotrwała praca z bliska przy równoczesnym braku korekcji wady refrakcji może zaostrzać zbieżne formy zeza, zwłaszcza u dzieci. Ciągłe mrużenie jednego oka przy silnym świetle lub intensywnym skupianiu wzroku może w niektórych wypadkach utrwalać skłonność do odchylania gałki ocznej na zewnątrz (postać rozbieżna o charakterze okresowym).  
7. Czynniki psychogenne i behawioralne – w pewnych wyjątkowych sytuacjach, pod wpływem silnego stresu lub czynników psychicznych, może dojść do czynnościowego zaburzenia wzroku, w tym do przemijających odchyleń gałek ocznych. Tego typu przypadki mają zwykle charakter przejściowy i wymagają wykluczenia innych przyczyn.  

Czytaj także: Wady wzroku – jakie wyróżniamy?

Czy zez może zostać? Rokowania dla pacjentów z zezem  

Rokowania w zezie zależą przede wszystkim od momentu rozpoznania, przyczyn i typu zeza oraz wdrożonego leczenia. Duże znaczenie ma wiek dziecka. Im wcześniej rozpoczęta zostanie diagnostyka i terapia, tym większa szansa na przywrócenie prawidłowego ustawienia gałek ocznych oraz rozwinięcie funkcjonalnego widzenia obuocznego.   

W przypadkach wykrytych wcześnie, zwłaszcza w zezach akomodacyjnych, możliwe jest pełne wyrównanie zaburzenia. Uzyskuje się to m.in. poprzez zastosowanie:

• odpowiedniej korekcji okularowej,
• ćwiczeń ortoptycznych i pleoptycznych,
• w niektórych sytuacjach – interwencji chirurgicznej regulującej napięcie mięśni gałkoruchowych.   

Czytaj więcej: Ćwiczenia na zeza w domu – skuteczne techniki dla dzieci i dorosłych

Jeśli leczenie nie zostanie wdrożone odpowiednio wcześnie, może dojść do:

• utrwalenia nieprawidłowych nawyków wzrokowych,
• zahamowania rozwoju widzenia obuocznego.

W konsekwencji prowadzi to do powstania niedowidzenia trudnego do leczenia po 7.–8. roku życia dziecka. 

W przypadkach nieleczonego zeza u dorosłych pacjentów, zwłaszcza gdy zaburzenie utrzymuje się od dzieciństwa, możliwe jest jedynie leczenie objawowe. Poprawa ustawienia gałek ocznych w celu korekcji estetycznej lub złagodzenia objawów dwojenia, ale bez możliwości odzyskania funkcjonalnego widzenia obuocznego.   

Im wcześniej rozpoznane zostaną zaburzenia w ustawieniu oczu, tym większe są szanse na skuteczne leczenie i uniknięcie trwałych zaburzeń wzroku w dorosłym życiu.

Czytaj więcej: Leczenie zeza u dzieci i dorosłych. Ile trwa?