Alergia krzyżowa – objawy, najczęstsze połączenia i diagnostyka

Co to jest alergia krzyżowa?

Przeciwciała IgE rozpoznają określone fragmenty białek, nazywane epitopami. Jeżeli fragment o podobnej budowie znajduje się w innym alergenie, te same przeciwciała mogą się z nim połączyć. Zjawisko to określa się jako reaktywność krzyżową.

Sama reaktywność przeciwciał nie przesądza jeszcze o klinicznej alergii. Organizm może wytwarzać przeciwciała wiążące podobne białka z różnych źródeł, ale kontakt z nimi nie zawsze powoduje objawy. Osoba może mieć dodatni wynik badania i jednocześnie regularnie spożywać dany produkt bez żadnych dolegliwości.

Alergen pierwotny to alergen odpowiedzialny za powstanie uczulenia. Może pochodzić na przykład z pyłku brzozy, roztoczy kurzu domowego albo określonego pokarmu. Podobne białka mogą następnie zostać rozpoznane w innym źródle.

Układ odpornościowy nie reaguje na nazwę produktu ani na jego miejsce w klasyfikacji botanicznej, dlatego przynależność do tych samych rodzin botanicznych nie wystarcza, aby przewidzieć reakcję alergiczną. Ważniejsza jest budowa białka i to, czy przeciwciała danej osoby potrafią je rozpoznać.

Znaczenie kliniczne reaktywności krzyżowej zależy między innymi od:

• rodzaju i stabilności białka;
• ilości alergenu w produkcie;
• spożytej porcji;
• sposobu przygotowania pokarmu;
• regionu geograficznego i okresu pylenia;
• indywidualnego progu reakcji;
• obecności kofaktorów, takich jak wysiłek, infekcja, alkohol lub niektóre leki.

Czym różnią się alergia krzyżowa, współuczulenie i sensytyzacja?

Reaktywność krzyżowa oznacza, że te same przeciwciała IgE rozpoznają podobne białka pochodzące z różnych źródeł. Przykładem są Bet v 1 z pyłku brzozy oraz podobne do niego białko Mal d 1 obecne w jabłku.

Sensytyzacja oznacza obecność swoistych IgE albo dodatni wynik testu skórnego. Jeżeli osoba dobrze toleruje dany pokarm, sam wynik nie uzasadnia automatycznego rozpoznania alergii ani eliminacji produktu.

Zgodnie z wytycznymi EAACI diagnostyka alergii pokarmowej rozpoczyna się od wywiadu ukierunkowanego na okoliczności wystąpienia objawów. Testy skórne i oznaczenia swoistych IgE pomagają potwierdzić sensytyzację, ale wynik zawsze należy zestawić z historią kliniczną. W niejednoznacznych przypadkach metodą referencyjną pozostaje doustna próba prowokacji wykonywana pod nadzorem medycznym.

Czym jest zespół pyłkowo-pokarmowy?

U osoby z alergią wziewną pyłki roślin mogą powodować kichanie, wodnisty katar, świąd nosa lub łzawienie oczu. Podobne białka występujące w pokarmach roślinnych mogą natomiast wywoływać zespół pyłkowo-pokarmowy, określany skrótem PFAS.

Dawniej zespół ten nazywano zespołem alergii jamy ustnej, czyli „oral allergy syndrome”. Określenie to opisuje najczęstsze objawy dotyczące warg, języka, podniebienia i gardła, ale nie obejmuje wszystkich możliwych reakcji.

Dolegliwości zwykle rozpoczynają się podczas jedzenia albo w ciągu kilku minut po spożyciu surowego owocu, warzywa lub orzecha. Najczęściej występują świąd, mrowienie, pieczenie lub niewielki obrzęk jamy ustnej.

U części osób objawy mogą być wyraźniejsze w okresie pylenia. Reakcje ogólnoustrojowe zdarzają się rzadziej, ale są możliwe. Zespołu pyłkowo-pokarmowego nie należy więc uznawać za zawsze łagodny.

Jakie są najczęstsze objawy alergii krzyżowej?

Objawy zależą od rodzaju alergenu, stabilności białka, ilości spożytego produktu oraz indywidualnego progu reakcji. Mogą ograniczać się do jamy ustnej albo obejmować skórę, przewód pokarmowy, układ oddechowy i krążenie.

Jakie objawy mogą wystąpić w jamie ustnej?

Najczęstsze objawy to:

• świąd lub mrowienie warg, języka i podniebienia;
• pieczenie w jamie ustnej;
• niewielki obrzęk warg;
• drapanie, świąd lub dyskomfort w gardle.

Jakie objawy skórne i ze strony przewodu pokarmowego są możliwe?

Reakcja może powodować:

• pokrzywkę, zaczerwienienie lub uogólniony świąd;
• obrzęk naczynioruchowy;
• ból brzucha;
• nudności lub wymioty;
• biegunkę.

Objawy dotyczące więcej niż jednego układu, szczególnie jeśli szybko narastają, mogą wskazywać na reakcję ogólnoustrojową.

Które objawy mogą świadczyć o anafilaksji?

Natychmiastowej pomocy wymagają zwłaszcza:

• narastający obrzęk języka lub gardła;
• chrypka, zmiana głosu lub trudność w mówieniu;
• duszność, świsty albo uporczywy kaszel;
• trudność w połykaniu lub uczucie zamykania się gardła;
• nagłe osłabienie, splątanie lub zawroty głowy;
• spadek ciśnienia, zasłabnięcie albo utrata przytomności;
• szybko postępujące objawy obejmujące kilka układów.

Anafilaksja może wystąpić również bez pokrzywki i innych zmian skórnych! Nie zawsze musi jednocześnie obejmować kilka układów. Po kontakcie ze znanym lub prawdopodobnym alergenem ciężkie objawy oddechowe, zajęcie krtani albo zaburzenia krążenia również mogą wskazywać na anafilaksję.

Lekiem pierwszego wyboru w anafilaksji jest adrenalina podana domięśniowo. Leki przeciwhistaminowe mogą zmniejszyć świąd lub pokrzywkę, ale nie leczą obrzęku krtani, skurczu oskrzeli ani zaburzeń krążenia. Nie powinny również opóźniać podania adrenaliny.

Alergia krzyżowa – tabela najczęstszych połączeń

Poniższa tabela alergii krzyżowej przedstawia możliwe zależności między źródłami uczulenia. Nie oznacza to, że każda osoba uczulona na pierwsze źródło będzie reagować na wszystkie wymienione produkty.

Tabela nie jest listą produktów do profilaktycznego odstawienia. O potrzebie eliminacji decydują rzeczywiste objawy i wyniki diagnostyki, a nie sama obecność produktu w zestawieniu.

Z jakimi pokarmami może krzyżować się alergia na brzozę?

Główny alergen brzozy, Bet v 1, należy do rodziny PR-10. Podobne białka występują również w pyłkach olszy i leszczyny, a także w niektórych owocach, warzywach i orzechach.

Klasycznym przykładem jest reakcja brzoza-jabłko związana z podobieństwem Bet v 1 do Mal d 1 obecnego w jabłku. Homologiczne białka znajdują się również między innymi w orzechu laskowym, marchwi, selerze, owocach pestkowych i soi.

Nie oznacza to, że każda osoba uczulona na pyłek brzozy będzie reagować na wszystkie te produkty. U części pacjentów problemem jest jeden surowy owoc, podczas gdy inne potencjalnie krzyżowe pokarmy są dobrze tolerowane.

Białka PR-10 są zazwyczaj wrażliwe na wysoką temperaturę i enzymy trawienne. Z tego powodu surowe jabłko może powodować świąd jamy ustnej, podczas gdy jabłko pieczone lub gotowane bywa tolerowane.

W przypadku orzecha laskowego znaczenie ma rodzaj rozpoznawanego komponentu. Sensytyzacja na Cor a 1, należące do PR-10, częściej wiąże się z zespołem pyłkowo-pokarmowym. Przeciwciała przeciw stabilnym białkom zapasowym, takim jak Cor a 9 lub Cor a 14, mogą natomiast zwiększać prawdopodobieństwo pierwotnej alergii pokarmowej i reakcji ogólnoustrojowej. Wynik komponentowy nie pozwala jednak ze stuprocentową pewnością przewidzieć przebiegu przyszłej reakcji.

Z czym może krzyżować się alergia na trawy?

Tymotka łąkowa jest jednym z ważnych źródeł alergenów pyłków traw. Część rozległych dodatnich wyników badań u osób uczulonych na trawy może wynikać z obecności profilin.

Profiliny są panalergenami, czyli białkami występującymi w wielu pyłkach i pokarmach roślinnych. Reaktywność może dotyczyć między innymi pomidora, melona, arbuza, banana, owoców cytrusowych oraz wybranych przypraw.

Profiliny są zwykle wrażliwe na temperaturę i działanie enzymów trawiennych. Dlatego najczęściej powodują objawy po surowym pokarmie, ograniczone do jamy ustnej i gardła. Dodatni wynik dotyczący profiliny nie jest wskazaniem do odstawienia wszystkich owoców i warzyw.

Jakie reakcje krzyżowe może powodować uczulenie na bylicę?

Uczulenie na bylicę może wiązać się z reakcjami po spożyciu selera, marchwi, niektórych przypraw i innych pokarmów roślinnych. Zależności te nie są jednak skutkiem działania jednego wspólnego alergenu.

W poszczególnych przypadkach znaczenie mogą mieć profiliny, defensyny lub nsLTP. Z tego powodu zespół bylica-seler-przyprawy może przebiegać jako miejscowy świąd, ale może też powodować reakcje poza jamą ustną.

Czym jest zespół LTP?

Nieswoiste białka transportujące lipidy, określane skrótem nsLTP, występują w wielu pokarmach roślinnych. Są bardziej odporne na wysoką temperaturę i enzymy trawienne niż białka PR-10 oraz profiliny. Często wykorzystywanym markerem sensytyzacji jest Pru p 3 z brzoskwini.

Reakcje mogą pojawiać się po owocach, warzywach, orzechach, nasionach i roślinach strączkowych. Ich obraz jest zróżnicowany i może obejmować:

• świąd lub obrzęk jamy ustnej;
• pokrzywkę;
• ból brzucha, nudności lub wymioty;
• duszność;
• anafilaksję.

Alergia związana z nsLTP ma szczególne znaczenie w krajach śródziemnomorskich, ale jest rozpoznawana również w innych regionach Europy.

Próg reakcji mogą obniżać kofaktory, takie jak:

• wysiłek fizyczny;
• alkohol;
• infekcja;
• niesteroidowe leki przeciwzapalne;
• większa porcja pokarmu.

Obranie albo ugotowanie produktu nie zapewnia pełnej ochrony, ponieważ nsLTP są stosunkowo odporne na obróbkę. Znaczenie poszczególnych kofaktorów i produktów jest indywidualne i powinno zostać omówione z lekarzem.

Czy alergia na jeden orzech oznacza alergię na wszystkie?

Reakcja na jeden orzech nie oznacza automatycznie alergii na wszystkie pozostałe. Często wykrywa się sensytyzację na kilka orzechów, ale rzeczywista alergia kliniczna może dotyczyć tylko jednego lub dwóch produktów.

Szczególnie wyraźne podobieństwo alergenów występuje między:

• nerkowcem a pistacją;
• orzechem włoskim a pekanem.

Współwystępowanie alergii klinicznej jest w tych parach częstsze niż między wieloma innymi orzechami, ale nadal nie dotyczy każdej osoby.

Orzeszki ziemne są rośliną strączkową, a nie orzechem drzewnym. Mogą zawierać białka należące do tych samych grup alergenów co alergeny orzechów, jednak dodatni wynik na orzeszki ziemne nie oznacza automatycznej alergii na migdały, pistacje czy inne orzechy.

Stabilne białka zapasowe, takie jak albuminy 2S, wicyliny i leguminy, są odporne na trawienie i wysoką temperaturę. Sensytyzacja na nie może zwiększać prawdopodobieństwo reakcji ogólnoustrojowych. Zakres eliminacji powinien wynikać z wywiadu, wyników badań i, w odpowiednio dobranych przypadkach, prób prowokacji.

Czytaj więcej: Uczulenie na orzechy u dzieci i dorosłych – objawy skórne i ogólnoustrojowe 

Czy alergia na roztocze może krzyżować się z alergią na owoce morza?

W tym kontekście określenie „owoce morza” dotyczy przede wszystkim skorupiaków i części mięczaków, a nie ryb. Reaktywność między roztoczami, karaluchami i skorupiakami może być związana z tropomiozyną.

Białko to występuje u bezkręgowców. Przykładami jego komponentów są Der p 10 w roztoczu oraz Pen m 1 w krewetce.

Tropomiozyny są stosunkowo odporne na obróbkę termiczną. Mogą powodować reakcje po krewetkach i innych skorupiakach, a także po części mięczaków.

Dodatni wynik testu na krewetkę u osoby uczulonej na roztocze może jednak wynikać wyłącznie z krzyżowego wiązania IgE. Jeżeli dana osoba regularnie spożywa skorupiaki bez objawów, sam wynik badania nie uzasadnia ich profilaktycznego odstawienia.

Mechanizm ten nie dotyczy typowo ryb. Głównymi alergenami odpowiadającymi za wiele reakcji krzyżowych między gatunkami ryb są parwalbuminy.

Czytaj więcej: Alergia na ryby, skorupiaki i inne owoce morza – objawy, przyczyny i leczenie

Jakie inne reakcje krzyżowe są możliwe?

Na czym polega zespół lateksowo-owocowy?

Zespół lateksowo-owocowy może obejmować reakcje na lateks oraz na banan, awokado, kiwi lub kasztan jadalny. Istotną rolę odgrywają między innymi chitynazy zawierające domenę podobną do heweiny.

Nie każda osoba uczulona na lateks reaguje na wszystkie te pokarmy. Eliminować należy przede wszystkim produkty wywołujące objawy, chyba że lekarz zaleci inaczej.

Czym jest zespół kot-wieprzowina?

Albuminy surowicy mogą odpowiadać za reaktywność krzyżową między alergenami ssaków. Rzadkim przykładem jest zespół kot-wieprzowina, związany z albuminami Fel d 2 i Sus s 1.

Mięso wieprzowe może w takim przypadku powodować objawy u osoby uczulonej na albuminę kota. Zespół ten jest rzadki, a dodatni wynik dotyczący albumin nie przesądza jeszcze o wystąpieniu reakcji po spożyciu wieprzowiny.

Potoczne określenie „alergia na sierść” jest nieprecyzyjne. Alergeny kota lub psa znajdują się między innymi w naskórku, ślinie i innych wydzielinach, które mogą osadzać się na sierści i w otoczeniu.

Czy mleko kozie jest bezpieczne przy alergii na mleko krowie?

W przypadku IgE-zależnej alergii na białka mleka krowiego mleko kozie i owcze zazwyczaj nie są bezpiecznymi zamiennikami. Ich białka, zwłaszcza kazeiny, wykazują znaczne podobieństwo i mogą powodować kliniczną reakcję krzyżową.

Możliwa jest również rzadka alergia wyłącznie na mleko kozie lub owcze u osoby tolerującej mleko krowie. Takie przypadki nie zmieniają jednak ogólnej zasady, że mleka innych ssaków nie należy samodzielnie wprowadzać jako zamienników po rozpoznaniu alergii na mleko krowie.

Czy alergia na jedną rybę oznacza alergię na wszystkie ryby?

Parwalbuminy odpowiadają za znaczną część reaktywności krzyżowej między gatunkami ryb. Są stosunkowo odporne na wysoką temperaturę, dlatego gotowanie nie zawsze zapobiega reakcji.

Alergia na jeden gatunek nie musi jednak oznaczać objawów po każdej rybie. Ocena tolerancji innych gatunków wymaga indywidualnej diagnostyki. Po wcześniejszej ciężkiej reakcji nie należy sprawdzać ich samodzielnie w domu.

Czy Alternaria powoduje reakcje krzyżowe z pokarmami?

Alternaria alternata jest przede wszystkim źródłem alergenów wziewnych pleśni. Reaktywność krzyżowa występuje głównie między Alternaria i niektórymi innymi grzybami.

Nie jest to typowy zespół pyłkowo-pokarmowy. Dodatnie wyniki na kilka pleśni powinny być interpretowane z uwzględnieniem objawów ze strony układu oddechowego, wywiadu i dostępnych komponentów alergenowych.

Czy gotowanie zapobiega reakcji krzyżowej?

Obróbka termiczna może zmniejszyć aktywność białek PR-10 oraz profilin. Dlatego osoba reagująca na surowe jabłko może tolerować jabłko gotowane, pieczone lub pasteryzowane.

Nie jest to jednak zasada obowiązująca w każdym przypadku! Stopień zmniejszenia alergenności zależy od temperatury, czasu podgrzewania, dawki oraz sposobu przetworzenia produktu.

Bardziej odporne na temperaturę i trawienie są między innymi:

• nsLTP;
• tropomiozyny;
• parwalbuminy;
• białka zapasowe orzechów, nasion i roślin strączkowych.

Jak rozpoznać alergię krzyżową?

Aby zdiagnozować alergię krzyżową, lekarz najpierw analizuje szczegółowy wywiad. Ustala:

• jaki produkt wywołał objawy;
• jaka ilość została spożyta;
• czy produkt był surowy, gotowany lub przetworzony;
• po jakim czasie rozpoczęła się reakcja;
• jakie objawy wystąpiły i jak szybko narastały;
• czy produkt był wcześniej tolerowany;
• czy obecne były kofaktory;
• czy inne potencjalnie krzyżowe produkty są tolerowane;
• czy objawy zmieniają się w sezonie pylenia.

Kolejnym etapem mogą być punktowe testy skórne, polegające na umieszczeniu alergenów na skórze, test prick-to-prick ze świeżym produktem oraz oznaczenia swoistych IgE wobec ekstraktów lub poszczególnych komponentów. Reakcje występują zwykle po około 15-30 minutach od kontaktu z alergenem.

Dodatni wynik wskazuje na sensytyzację. Sam w sobie nie potwierdza klinicznej alergii ani nie pozwala ze stuprocentową pewnością przewidzieć ciężkości przyszłej reakcji.

Jaką rolę pełni diagnostyka molekularna?

Diagnostyka molekularna jest badaniem uzupełniającym, które pozwala określić, przeciwko którym konkretnym białkom alergennym skierowane są przeciwciała IgE. Może pomóc ustalić, czy profil uczulenia obejmuje np. białka PR-10, profiliny, nsLTP, tropomiozyny lub białka zapasowe, a także ułatwić odróżnienie pierwotnego uczulenia od reaktywności krzyżowej.

Sam wynik diagnostyki komponentowej nie potwierdza jednak klinicznej alergii i nie powinien być podstawą do samodzielnego eliminowania pokarmów. Wyniki zawsze interpretuje się razem z wywiadem i rzeczywistymi reakcjami pacjenta. Jeżeli mimo wykonanych badań rozpoznanie pozostaje niejasne, metodą referencyjną potwierdzającą lub wykluczającą alergię pokarmową jest doustna próba prowokacji przeprowadzana pod nadzorem medycznym.

Czy panel ALEX potwierdza alergię krzyżową?

Testy multipleksowe, takie jak ALEX, analizują swoiste IgE wobec wielu ekstraktów i komponentów jednocześnie. Mogą pomóc rozpoznać wspólne rodziny białek i zasugerować prawdopodobne źródło pierwotnego uczulenia.

Nie potwierdzają jednak samodzielnie klinicznej alergii. Szeroki panel może ujawnić sensytyzacje, które nigdy nie powodowały objawów. Im więcej oznaczanych alergenów, tym większe prawdopodobieństwo otrzymania wyników o niejasnym znaczeniu klinicznym.

Wyniku panelu nie należy traktować jako:

• gotowej listy alergii;
• podstawy do wyeliminowania wszystkich produktów z wynikiem dodatnim;
• pewnej prognozy ciężkości przyszłej reakcji;
• zamiennika wywiadu i badania lekarskiego.

Zakres panelu zależy również od wersji użytego testu. Wynik powinien być interpretowany przez lekarza w odniesieniu do objawów i rzeczywistej tolerancji produktów.

Czy przy alergii krzyżowej trzeba stosować dietę eliminacyjną?

Eliminacja powinna obejmować przede wszystkim produkt lub tę jego postać, która rzeczywiście powoduje potwierdzone objawy. Osoba uczulona na pyłki nie powinna profilaktycznie odstawiać wszystkich pokarmów wymienianych w tabelach reakcji krzyżowych.

Międzynarodowy konsensus dotyczący zespołu pyłkowo-pokarmowego zaleca unikanie surowego produktu odpowiedzialnego za reakcję, a nie wszystkich potencjalnie krzyżowych owoców i warzyw.

Produkty regularnie spożywane bez dolegliwości powinny pozostać w diecie, o ile lekarz nie zaleci inaczej. Nie ma uniwersalnego zalecenia, aby przy każdej podejrzewanej reakcji natychmiastowej stosować przez 2–4 tygodnie szeroką dietę eliminacyjną.

Przy wykluczeniu wielu produktów potrzebna może być konsultacja z dietetykiem mającym doświadczenie w alergiach pokarmowych. Pomaga ona ograniczyć ryzyko niedoborów, niezamierzonej utraty masy ciała i pogorszenia jakości diety.

Kiedy reakcja wymaga natychmiastowej pomocy?

Pilnej pomocy wymagają narastający obrzęk języka lub gardła, chrypka, trudność w oddychaniu, świsty, gwałtowne osłabienie, omdlenie oraz szybko postępujące objawy ogólnoustrojowe.

przy objawach anafilaksji osoba mająca autowstrzykiwacz powinna natychmiast podać adrenalinę domięśniowo w zewnętrzną część uda i wezwać 112 lub 999. Chory powinien leżeć i nie wstawać ani nie chodzić; przy nasilonej duszności może siedzieć z wyprostowanymi nogami. Jeśli po 5 minutach objawy nadal się utrzymują, należy podać drugą dawkę adrenaliny, jeśli jest dostępna.

Po reakcji ogólnoustrojowej potrzebna jest ocena lekarska, nawet jeśli objawy zmniejszyły się po podaniu adrenaliny.

Jak bezpiecznie postępować po rozpoznaniu reakcji krzyżowej?

Dodatni wynik testu nie zawsze oznacza alergię, a tabela możliwych połączeń nie jest gotową dietą. Nie każda osoba uczulona na brzozę reaguje na jabłko, nie każda osoba uczulona na roztocze ma alergię na krewetki i nie każda osoba z alergią na lateks musi unikać banana lub awokado.

Gotowanie może pomagać w reakcjach związanych z białkami PR-10 i profilinami, ale nie zapewnia ochrony przed stabilnymi alergenami. Po wcześniejszej reakcji ogólnoustrojowej nie należy samodzielnie sprawdzać tolerancji produktu.

Lekarz ustala zakres eliminacji, możliwość wykonania próby prowokacji oraz wskazania do przepisania autowstrzykiwacza z adrenaliną. Bierze pod uwagę między innymi przebieg wcześniejszej reakcji, rodzaj alergenu, współistniejącą astmę, odległość od pomocy medycznej i prawdopodobieństwo przypadkowego kontaktu.

Immunoterapia alergenowa pyłków może być wskazana z powodu alergicznego nieżytu nosa lub astmy. Nie jest jednak standardowym leczeniem zespołu pyłkowo-pokarmowego. U części osób tolerancja określonych pokarmów może się poprawić podczas immunoterapii, ale efekt nie jest pewny. Nie należy samodzielnie ponownie wprowadzać produktu tylko dlatego, że rozpoczęto odczulanie. Dodatkowo wartym podkreślenia jest fakt, iż alergia krzyżowa może wystąpić bez objawów na alergen pierwotny.

Polecane artykuły:

Alergia na sezam – objawy, diagnostyka i leczenie Czy przy stentach można zrobić badanie TK? Jak przygotować się do wizyty u endokrynologa? Pierwsza wizyta, wizyta kontrolna Jak radzić sobie z upałami? Tak pomożesz sobie i bliskim