Ból kostki – przyczyny. Diagnostyka, rehabilitacja oraz leczenie skręceń, zwichnięć i złamań

Jak jest zbudowana kostka?

Staw skokowy to złożona struktura składająca się z wielu kości wraz z tkankami miękkimi. Na staw skokowy składają się:

• Staw skokowo-goleniowy, inaczej górny staw skokowy lub po prostu kostka, to parzyste połączenie stawowe w obrębie stopy, tworzone przez kości goleni (kość strzałkową i piszczelową) budujące panewkę stawu oraz przez bloczek kości skokowej tworzący główkę stawową. Wzmocnieniem torebki stawowej jest sześć leżących po bokach stawu więzadeł – trzech odchodzących od kostki przyśrodkowej (tzw. więzadło trójgraniaste) i trzech odchodzących od kostki bocznej. Staw skokowy jest stawem złożonym typu zawiasowego, a zakres ruchu kostki to ruch zgięcia grzbietowego stopy do około 45 stopni (ruch stopą do góry) oraz zgięcia podeszwowego stopy do około 60 stopni (ruch stopą w dół). Przy zablokowaniu stopy na podłożu kostka umożliwia pochylenie i odchylenie goleni.
• Ruchy obrotowe i skrętne stawu skokowego umożliwia dolny staw skokowy, inaczej staw skokowo-piętowo-łódkowy. To również staw złożony, zbudowany z kości skokowej, piętowej i łódkowatej. Jego panewkę tworzą powierzchnie stawowe kości piętowej i łódkowatej, które od dołu są uzupełniane więzadłem piętowo-łódkowym z położoną na nim chrząstką stawową, zaś część wypukła jest utworzona przez głowę kości skokowej. Dolny staw skokowy dzieli się ponadto na przedni i tylny, a zakres ruchu w jego obrębie to m.in.: inwersja (podeszwa kieruje się do środka, a zewnętrzna krawędź nie odrywa się od podłoża), ewersja (podeszwa kieruje się na zewnątrz, a wewnętrzna krawędź nie odrywa się od podłoża), przywiedzenie i odwiedzenie (stopa lub jej część kieruje się do wewnątrz lub na zewnątrz), supinacja i pronacja (sprzężone ruchy chodu łączące różne ustawienia kostki).

Ból kostki – najczęstsze przyczyny

Do bólu w obrębie stawu skokowego najczęściej dochodzi na skutek urazów mechanicznych. Dolegliwość ta pojawia się również w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych lub stanów zapalnych elementów budujących kostkę.

Skręcenie

To najczęstszy uraz kostki, stanowiący nawet jedną trzecią wszystkich kontuzji sportowych. Więzadła w kostce mają określony zakres ruchu, pozwalający utrzymać stabilizację w stawie. Nagłe przekroczenie granic rozciągnięcia tkanek powoduje ich naciągnięcie, częściowe lub całkowite rozerwanie. W zależności od nasilenia bólu w kostce i innych objawów wskazujących na skręcenie urazy te dzieli się na trzy stopnie:

• skręcenie I stopnia (naciągnięcie więzadeł) – z niewielkim obrzękiem i krwiakiem w obrębie kostki, tkliwością dotykową i bolesnością w stawie, nieznaczną utratą funkcji;
• skręcenie II stopnia (naderwanie więzadeł) – z dużym obrzękiem i rozległym krwiakiem obejmującym czasami większą część stopy, nasiloną tkliwością dotykową i bólem; w skręceniu II stopnia pojawia się niewielka niestabilność stawu oraz utrata ruchomości i funkcji;
• skręcenie III stopnia (rozerwanie więzadeł) – z obszernym obrzękiem i krwiakiem na stopie, niestabilnością stawu, silnym bólem i tkliwością uniemożliwiającą obciążenie kostki.

Więcej: Skręcona kostka – objawy, rozległość opuchlizny. Jak długo nie można chodzić po skręceniu stawu skokowego?

Zwichnięcie

Jest urazem, do którego dochodzi na skutek nieprawidłowego przesunięcia się względem siebie kości oraz pozostałych powierzchni wchodzących w skład stawu. Zwichnięcie może przebiegać z rozerwaniem torebki stawowej lub uszkodzeniem samych więzadeł. Przemieszczone struktury zazwyczaj nie wracają samoistnie na swoje miejsca i wymagają pilnego nastawienia, gdyż pozostawione mają tendencję do ustalania się w niewłaściwej pozycji, a staw uzyskuje nieprawidłowy obrys i konieczne bywa leczenie operacyjne.

Przeczytaj: Zwichnięcie kostki – jakie są objawy i ile trwa powrót do sprawności?

Złamanie

Polega na całkowitym przerwaniu ciągłości tkanki kostnej, dotyczącym jednej lub kilku kości tworzących staw skokowy, co jest skutkiem działania sił większych niż wytrzymałość kości. Wyróżnia się kilka typów złamań kostki i stosuje kilka klasyfikacji złamań tego typu, m.in:

• Klasyfikacja wg Lange-Hansena – biorąca pod uwagę mechanizm powstania urazu, czyli ruch, który doprowadził do przerwania ciągłości kości i zerwania więzadeł, m.in. supinacja-przywodzenie, supinacja-inwersja, pronacja-odwiedzenie, pronacja-rotacja zewnętrzna.
• Klasyfikacja Danis-Webera – dotycząca złamań kości strzałkowej i wyróżniająca typy: A (złamanie dystalnej części kości strzałkowej z nienaruszonym więzozrostem piszczelowo-strzałkowym i nienaruszoną kostką przyśrodkową), B (złamania spiralne kości strzałkowej rozciągające się od linii stawowej w kierunku proksymalno-tylnym trzonu kości strzałkowej) i C (złamania bliższego końca kości strzałkowej z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego).
• Złamanie typu Maisonneuve – uważane za jedno z najbardziej niestabilnych złamań kostki, dotyczące zarówno złamania kostki przyśrodkowej, jak i kości strzałkowej, a także rozerwania więzozrostu strzałkowo-piszczelowego.

Choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego

W tym przypadku ból występuje w przebiegu choroby będącej wynikiem zdarzeń biologicznych lub mechanicznych. Aż za 70% przypadków zwyrodnienia stawu skokowego odpowiadają urazy, np. przewlekła niestabilność stawu skokowego bywa skutkiem nieprawidłowo leczonego skręcenia oraz dawnego złamania, w tym przede wszystkim złamania nasady dalszej kości piszczelowej lub złamania kości skokowej. Ból w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawu skokowego wynika z postępującego niszczenia chrząstki stawowej, skutkującego również ograniczeniem ruchomości stawu. Za chorobą zwyrodnieniową stawu skokowego może stać też reumatoidalne zapalenie stawów, czyli choroba o podłożu autoimmunologicznym.

Stan zapalny stawu skokowego

To rzadziej diagnozowana dolegliwość, w przebiegu której procesem zapalnym zostają objęte poszczególne struktury anatomiczne kostki, np. powierzchnie stawowe, więzadła, ścięgna, torebka stawowa oraz włókna mięśniowe. Do silnego stanu zapalnego kostki może dochodzić na skutek nieprawidłowo leczonych kontuzji, w przebiegu niektórych chorób (np. dny moczanowej, RZS, tocznia rumieniowatego układowego, boreliozy; epizodyczne zapalenie stawów dotyczy również niektórych pacjentów z mukowiscydozą), a także infekcji bakteryjnych czy wirusowych.

Ból stawu skokowego w spoczynku i w ruchu

Ból w stawie skokowym jest pierwszym sygnałem, że ze strukturami budującymi kostkę dzieje się coś złego. W zależności od urazu, którego doświadczył pacjent, lub choroby powodującej dolegliwości, ból kostki może być ostry, tępy, przeszywający lub promieniujący i może dokuczać jedynie w czasie ruchu (chodzenia, obciążania stopy) lub także w spoczynku. Inne objawy towarzyszące skręceniom, zwichnięciom i złamaniom oraz chorobom przebiegającym ze stanem zapalnym powierzchni stawowych czy więzadeł to np.:

• obrzęki (czasami bardzo rozległe, uniemożliwiające założenie skarpetki i obuwia);
• krwiaki podskórne (spowodowane zgnieceniem komórek, rozerwaniem włókien substancji międzykomórkowej, a czasami także uszkodzeniem naczyń i nerwów);
• ograniczona ruchomość stawu lub niestabilność stawu;
• tkliwość dotykowa;
• ocieplenie stawu objętego procesem zapalnym.

Diagnostyka bólu kostki

Urazy skutkujące bólem kostki, zwłaszcza przebiegające z obrzękiem i ograniczoną ruchomością, powinny być konsultowane z lekarzem. Pacjenta najczęściej diagnozuje się na podstawie badania przedmiotowego oraz zdjęć rentgenowskich (RTG). Pomocne mogą być również: badanie ultrasonograficzne (USG dynamiczne), radiogramy stresowe, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (RM) i artrografia.

W badaniu przedmiotowym wykonywanym w gabinecie ortopedy bądź fizjoterapeuty wykorzystywane są testy funkcjonalne pozwalające ocenić ruchomość stawu oraz nasilenie bólu, obrzęku i innych objawów:

• test szuflady przedniej – ocenia podwichnięcie kości skokowej względem piszczeli i pozwala rozpoznać m.in. poprzeczne pęknięcie więzadła stawu;
• test Kleigera – pozwala ocenić niestabilność spowodowaną skręceniem stawu skokowego;
• test badania rotacji zewnętrznej – służy do identyfikacji uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego;
• squeeze test – również może potwierdzić obecność uszkodzenia więzozrostu piszczelowo-strzałkowego;
• objaw rotacji – ocenia wydolność części piszczelowo-łódkowatej oraz głębokiej warstwy więzadła trójgraniastego.
• objaw wymuszonej ewersji – ocenia powierzchowną warstwę więzadła trójgraniastego, szczególnie część piszczelowo-piętową i piszczelowo-skokową.

W diagnostyce uszkodzeń stawu skokowego ważne jest wykluczenie obecności złamania – możliwość chodu w ciągu 48 godzin od urazu jest uważana za pozytywny czynnik prognostyczny.

Sprawdź: Złamania kości – przyczyny, objawy, częste rodzaje złamań

Ból kostki – leczenie i rehabilitacja

Podstawowymi zaleceniami po urazach stawu skokowego jest postępowanie według metody RICE:

• (R) Rest – odpoczynek, odciążenie bolącej kostki, ograniczenie ruchu.
• (I) Ice – lód, czyli schładzanie uszkodzonego miejsca (w domu przy pomocy gotowych, zimnych okładów lub nawet mrożonek owiniętych w szmatkę, by uniknąć odmrożenia skóry, a w trakcie rehabilitacji – przy pomocy miejscowej krioterapii). Niska temperatura zmniejsza dolegliwości bólowe, łagodzi stan zapalny i obrzęki.
• (C) Compress – ucisk, najlepiej przy pomocy profesjonalnych opasek uciskowych dostępnych w aptekach lub sklepach medycznych, ewentualnie przy pomocy bandaża elastycznego.
• (E) Elevation – uniesienie bolącej kostki wraz z całym podudziem powyżej poziomu serca, dzięki czemu obrzęki i krwiaki szybciej się goją.

Obecnie metodę RICE coraz częściej modyfikuje się do POLICE:

• Dodając (P), czyli protection – ochrona uszkodzonej, bolącej kończyny.
• (R), czyli odpoczynek, zamieniając na (OL) – optimal loading, czyli optymalne obciążenie, oznaczające możliwie wczesne, dostosowane do możliwości pacjenta uruchomienie chorej kostki. Pozwala to na zwiększenie przepływu krwi i chłonki w tkankach, zminimalizowanie włóknienia w stawie, stymulowanie tkanek do szybszej naprawy i poprawnego ustawiania włókien podczas leczenia oraz szybszą rekonwalescencję i powrót do pełnej aktywności.

W fazie ostrej istotnym elementem postępowania jest zmniejszenie dolegliwości bólowych u pacjenta. Środkami stosowanymi w tym celu są:

• niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz inne leki o działaniu przeciwbólowym, działające miejscowo (w formie maści, żelu, plastra), rzadziej przyjmowane doustnie;
• okołostawowa iniekcja kwasem hialuronowym, zmniejszająca dolegliwości bólowe i przyspieszająca powrót do aktywności;
• zewnętrzne stabilizatory, sprawdzające się zwłaszcza w skręceniach i zwichnięciach (np. orteza ograniczająca ruch w stawie w kierunku, w wyniku którego doszło do urazu).

Zabiegi fizykalne wykorzystywane w rehabilitacji niektórych urazów stawu skokowego to m.in.

• miejscowa krioterapia;
• pole magnetyczne;
• biostymulacja laserowa;
• chłodne kąpiele wirowe;
• prądy inferencyjne;
• jonoforeza z lidokainą, jodkiem wapnia.

W przypadku urazów przebiegających bez przerwania więzadeł lub po ich zagojeniu wskazana jest rehabilitacja manualna, m.in.:

• masaże funkcyjne;
• kinesiotaping;
• ćwiczenia stabilizacyjne;
• stretching;
• trening z oporem.

W przypadku złamań w obrębie stawu skokowego o konieczności leczenia operacyjnego decyduje stabilność złamania. Do tych najbardziej niebezpiecznych, najmniej stabilnych zalicza się złamania trójkostkowe i niektóre pojedyncze złamania kości strzałkowej z widoczną szczeliną złamania powyżej 5 mm lub poszerzeniem więzozrostu. Interwencję chirurgiczną najlepiej podjąć do 48 godzin po urazie – pozwala to zmniejszyć ryzyko powikłań.

Bibliografia:

1. Kaźmierczak U. i in., Leczenie zachowawcze skręcenia stawu skokowego w świetle najnowszej literatury, „Journal of Education, Health and Sport” 2017, nr 7(3), s. 117–142.
2. Pedrycz A. i in., Urazy w obrębie stawu skokowego. Diagnostyka, profilaktyka, leczenie operacyjne, „Polish Hyperbaric Research” 2014, nr 4(49), s. 51–58.