Co to jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych?
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych (meningitis, ZOMR), powszechnie nazywane zapaleniem opon mózgowych, to proces zapalny szerzący się w obrębie błon i przestrzeni płynowych otaczających mózg i rdzeń kręgowy, będący konsekwencją przedostania się drobnoustrojów do płynu mózgowo-rdzeniowego.
Stan zapalny obejmuje oponę pajęczą i oponę miękką oraz przestrzeń podpajęczynówkową i stanowi jedną z neuroinfekcji, czyli zakażeń ośrodkowego układu nerwowego. Pozostałe to: zapalenie mózgu (encephalitis), zapalenie opon i mózgu (meningoencephalitis), zakażenia ogniskowe, czyli ropnie podtwardówkowe, nadtwardówkowe i w tkance mózgu, oraz podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (meningismus).
Nieleczone ZOMR szerzy się na tkankę mózgu, a rokowania zależą od etiologii infekcji, chorób współistniejących i od tego, jak szybko rozpoczęto leczenie. Największe ryzyko dla życia pacjenta stanowi ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych o podłożu bakteryjnym, gruźlicze ZOMR oraz rzadkie zakażenia grzybicze; mniej groźne są ZOMR na tle wirusowym.
Sprawdź: Choroby układu nerwowego – lista. Jakie objawy mogą wskazywać na choroby neurologiczne?
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – przyczyny
Stan zapalny błon otaczających mózg i rdzeń kręgowy jest powodowany przedostaniem się do płynu mózgowo-rdzeniowego drobnoustrojów – najczęściej wirusów i bakterii, rzadziej grzybów i pierwotniaków. Do zakażenia dochodzi drogą krwiopochodną, w rzadszych przypadkach również przez ciągłość z ucha środkowego lub zatok przynosowych oraz bezpośrednio, po urazach czaszki oraz w trakcie zabiegów chirurgicznych. Przebieg infekcji, sposób leczenia oraz rokowania zależą od czynnika etiologicznego choroby.
Wirusy: w naszej szerokości geograficznej wirusy odpowiedzialne za rozwój ZOMR to: enterowirusy (Coxsackie i ECHO), wirus nagminnego zapalenia ślinianek (czyli świnki), arbowirusy, w tym wirus kleszczowego zapalenia mózgu, wirus opryszczki zwykłej, wirus ospy wietrznej i półpaśca, w sporadycznych przypadkach wirus Ebsteina i Barr, wirus cytomegalii, ludzki wirus herpes typu 6, a u osób z obniżoną odpornością również adenowirusy.
Bakterie: najczęstszą postacią bakteryjnego ZOMR u osób dorosłych jest nagminne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez Gram-ujemne bakterie Neisseria meningitidis (meningokoki). U noworodków może dochodzić do zakażenia paciorkowcami grupy B oraz pałeczkami Gram-ujemnymi, w tym pałeczkami Escherichia coli oraz listerią (Listeria monocytogenes).
U dzieci starszych głównym czynnikiem etiologicznym bakteryjnego ZOMR są: Neisseria meningitidis (meningokoki), Streptococcus pneumoniae (dwoinka zapalenia płuc), Haemphilus influenzae (pałeczki hemofilne typu B). Za rozwój ZOMR u osób w różnym wieku odpowiadają również przenoszone przez kleszcze borelie (Borrelia burgdorferi) wywołujące neuroboreliozę oraz krętki z rodzaju Leptospira, które wywołują leptospirozę. Sporadycznie zdarza się też ZOMR spowodowane przez prątki gruźlicy. ZOMR na podłożu bakteryjnym dzieli się na zapalenie ropne i nieropne.
Grzyby: grzybicze infekcje ośrodkowego układu nerwowego, w tym opon mózgowo-rdzeniowych, zdarzają się sporadycznie i zazwyczaj występują jako zakażenie wtórne o charakterze przewlekłym. Dotyczą prawie wyłącznie pacjentów z zaburzeniami funkcjonowania układu odpornościowego spowodowanymi chorobą, nadmierną antybiotykoterapią czy przebytymi przeszczepami, a grzybami odpowiedzialnymi za infekcję są najczęściej grzyby z rodzaju Candida, Cryptococcus neoformans, Aspergillus i Mucor.
Pierwotniaki: bardzo rzadko rozpoznaje się ZOMR w przebiegu nabytej toksoplazmozy; choroba zwykle przebiega bezobjawowo u osób bez zaburzeń odporności. Inne prawdopodobne przyczyny pasożytniczego ZOMR to zakażenia amebą Acantamoeba i pierwotniakiem Naegleria fowleri.
Osobną kategorią jest nowotworowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych pojawiające się u pacjentów onkologicznych w wyniku przerzutów do opon lub ich zajęcia przez proces limfoproliferacyjny. Inne nieinfekcyjne przyczyny ZOMR to m.in. sarkoidoza, zatrucie ołowiem i reakcja na niektóre leki.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – objawy
Objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj pojawiają się nagle i początkowo przypominają symptomy towarzyszące grypie lub przeziębieniu. Dynamika przebiegu i nasilenie objawów mogą różnić się w zależności od etiologii ZOMR, przy czym najcięższy przebieg mają zakażenia bakteryjne (zwłaszcza infekcje ropne u osób starszych) i grzybicze. Wspólne objawy dla większości przypadków ZOMR to:
- cechy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego, takie jak pulsujący lub rozpierający ból głowy, nudności, wymioty (ból nie zmniejsza się po przyjęciu leków przeciwbólowych);
- temperatura ciała powyżej 39˚C;
- objawy oponowe:
- sztywność karku (pacjent nie może przygiąć głowy do klatki piersiowej);
- objaw Brudzińskiego (próba zbliżenia brody do klatki piersiowej wywołuje odruchowe zgięcie nóg w stawach biodrowych i kolanowych);
- objaw Kerniga (pacjent odczuwa opór podczas próby wyprostowania kolana przy zgiętym pod kątem prostym stawie biodrowym);
- objaw Hermana, inaczej: objaw karkowo-paluchowy (podczas przyginania brody do klatki piersiowej pacjent mimowolnie zgina grzbiet palucha);
- objaw Flataua (przy biernym pochyleniu głowy do przodu u pacjenta następuje rozszerzenie źrenic).
Objawy oponowe pojawiają się w drugiej bądź trzeciej dobie choroby, jednak nie występują u każdego pacjenta lub występują w różnym nasileniu. Często w ogóle nie obserwuje się ich u chorujących niemowląt oraz osób w podeszłym wieku.
Przeczytaj też: Objawy oponowe – czym są? Przyczyny, rodzaje, leczenie
Pozostałe objawy:
- światłowstręt, przeczulica skórna w wyniku porażenia nerwów czaszkowych, pobudzenie psychoruchowe, drgawki, zaburzenia świadomości, utrata przytomności, niedowłady, zaburzenia pamięci, problemy z mówieniem;
- objawy skórne, mogące wskazywać na etiologię zakażenia: wysypki, wybroczyny, zwłaszcza na kończynach dolnych i spojówkach (etiologia meningokokowa), opryszczka (wirus HSV);
- niewydolność oddechowa (typowa dla ropnego bakteryjnego ZOMR).
Wirusowe zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych zazwyczaj mają łagodny przebieg, natomiast ropne zakażenie bakteryjne może mieć gwałtowny początek i szybko stać się zagrożeniem dla życia pacjenta. Typowe dla zakażeń grzybiczych i gruźliczych są nieswoiste początki i przebieg podostry lub przewlekły.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych – objawy u dzieci
Szczególnie narażone na ZOMR są dzieci poniżej 1. roku życia; przyczynę choroby najczęściej stanowią infekcje meningokokowe. Wstępne objawy u niemowląt mogą być nieswoiste, mylące dla rodziców, a przebieg choroby bywa bardzo gwałtowny. Każdy rodzic niezaszczepionego maluszka powinien zachować czujność i pilnie zgłosić się po pomoc medyczną, gdy u dziecka występuje łącznie część poniższych objawów:
- wymioty,
- biegunka,
- gorączka (często z zimnymi dłońmi i stopami),
- brak apetytu,
- światłowstręt,
- płacz, kwilenie,
- wybroczyny na skórze,
- pulsujące ciemiączko,
- osłupienie,
- odgięcie główki do tyłu,
- sztywność szyi.
Polecamy artykuł: Meningokoki – czym są i jak się chronić przed zakażeniem?
Diagnostyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Standardową procedurą wykonywaną w przypadku podejrzenia ZOMR u pacjenta jest ustabilizowanie go, pobranie krwi na posiew, ustalenie, czy możliwe jest wykonanie nakłucia lędźwiowego i pilne wykonanie go w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego do badania ogólnego i badań mikrobiologicznych. Badania te mają na celu ustalenie czynnika etiologicznego zakażenia i wrażliwości patogenu na antybiotyki.
Podanie pacjentowi antybiotyku powinno nastąpić nie później niż do 3 godzin od pierwszego kontaktu z lekarzem i do 1 godziny od przyjęcia pacjenta na oddział szpitalny (w przypadku etiologii meningokokowej ten czas powinien być nawet o połowę krótszy).
Przeciwwskazaniem do punkcji lędźwiowej może być m.in.
- obrzęk mózgu (zwiększone ICP) – u pacjenta przytomnego wykonuje się badanie dna oka, u nieprzytomnego badanie TK,
- zakażenie skóry w miejscu nakłucia,
- zaburzenia krzepnięcia,
- wady rozwojowe kręgosłupa i rdzenia.
Po pobraniu płynu mózgowo-rdzeniowego wykonywane są dwa rodzaje badań: ogólne i mikrobiologiczne. W badaniu ogólnym oceniany jest wygląd płynu, liczba komórek (cytoza), stężenie glukozy, białka, chlorków, czasem też kwasu mlekowego. Badanie mikrobiologiczne obejmuje wstępną identyfikację bakterii lub grzybów metodą Grama oraz za pomocą testu aglutynacji lateksu.
Ostateczne ustalenie etiologii infekcji opiera się na posiewie w kierunku bakterii i grzybów; na tej podstawie określa się lekowrażliwość wyizolowanych drobnoustrojów. Dodatkowo wykonuje się posiew krwi (morfologia, rozmaz, OB, stężenia białka C-reaktywnego, stężenie prokalcytoniny), wymazy z gardła lub odbytu. Pomocniczo można przeprowadzić badanie TK lub MRI (np. w celu rozpoznania obrzęku mózgu lub zróżnicowania ZOMR i udaru mózgu).
Zobacz też: Punkcja lędźwiowa – wskazania i przebieg badania. Jakie grożą powikłania?
Leczenie bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Wszyscy pacjenci, u których podejrzewa się lub rozpoznano bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, wymagają hospitalizacji, a leczenie opiera się na antybiotykoterapii – powinna zostać wdrożona jak najszybciej, najlepiej tuż po pobraniu materiału do badania mikrobiologicznego.
Początkowa terapia jest zazwyczaj empiryczna i wymaga zweryfikowania po uzyskaniu wyników badań, w tym antybiogramu. W pierwszej kolejności pacjentowi podaje się zazwyczaj dożylnie cefalosporyny III generacji, wankomycynę i meropenem, a w przypadku noworodków i seniorów także ampicylinę i aminoglikozyd.
Leczenie objawowe u pacjentów hospitalizowanych to dożylne podawanie płynów w celu wyrównania zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej, leki przeciwobrzękowe (deksametazon), przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, profilaktyka drgawek i odpowiednie żywienie (w niektórych przypadkach pozajelitowe).
Leczenie grzybiczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
W leczeniu przyczynowym grzybic ośrodkowego układu nerwowego najczęściej stosuje się amfoterycynę B (zwłaszcza jej postać liposomalną), flucytozynę, flukonazol, worykonazol. Podobnie jak w przypadku zakażeń bakteryjnych, leczenie przyczynowe należy wdrożyć jak najszybciej i początkowo jest to leczenie empiryczne, a leczenie celowane wprowadza się po laboratoryjnej weryfikacji patogenu. Hospitalizowani pacjenci poddawani są również leczeniu objawowemu.
Leczenie wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych
Możliwości leczenia przyczynowego infekcji wirusowych ośrodkowego układu nerwowego są ograniczone – zazwyczaj stosuje się przeciwwirusowy acyklowir, który hamuje mnożenie się wirusów opryszczki zwykłej (HSV) oraz ospy wietrznej i półpaśca (VZV). W przypadku zakażeń spowodowanych przez inne wirusy pozostaje jedynie leczenie objawowe, analogiczne do postępowania w ZOMR o etiologii bakteryjnej i grzybiczej.
Zapobieganie – szczepienia przeciwko zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych
Najważniejszym postępowaniem profilaktycznym chroniącym przed niektórymi czynnikami wywołującymi ZOMR są szczepienia ochronne. Obecnie w Polsce najczęstszymi przyczynami bakteryjnego ropnego zapalenia opon są pneumokoki i meningokoki, przed którymi można chronić się za pomocą skutecznych szczepionek koniugowanych.
Szczepienia przeciwko meningokokom są zalecane osobom z grup ryzyka zakażeń, a więc niemowlętom, młodzieży i młodym dorosłym, osobom z niedoborami odporności oraz podróżującym do krajów zwiększonego ryzyka zakażeń meningokokowych. Szczepienia przeciwko pneumokokom znajdują się w programie szczepień ochronnych, dodatkowo mogą być też stosowane u osób dorosłych.
W programie szczepień znajduje się ponadto szczepienie przeciwko Hib (Haemophilus influenzae typ B). Szczepieniem zalecanym jest z kolei szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu wywoływanemu przez wirusy z rodzaju flawiwirusów przenoszone przez kleszcze.
Dowiedz się więcej: Szczepionka przeciw kleszczowemu zapaleniu mózgu
