Ciąża pozamaciczna (ektopowa) – objawy, rozpoznanie i leczenie. Dlaczego zarodek zagnieżdża się poza macicą?

Jak dochodzi do ciąży pozamacicznej?

W naturalnym, zdrowym cyklu rozwojowym człowieka zapłodnienie komórki jajowej odbywa się w początkowym odcinku jajowodu, a dzieląca się zygota jest transportowana jajowodem w kierunku jamy macicy, gdzie dochodzi do implantacji. W rzadkich przypadkach zdarza się, że proces ten nie przebiega prawidłowo – dochodzi do zaburzeń transportu jajowodowego i nieprawidłowej implantacji zarodka (w fazie blastocysty) poza błoną śluzową macicy.

Przyczyn tej patologii może być wiele – specjaliści wskazują między innymi na zaburzenia mikrośrodowiska w jajowodzie, sprzyjające przedwczesnej implantacji, zaburzenia równowagi hormonalnej, np. w przypadku stosowania technik wspomagania rozrodu, czy przewlekłe stany zapalne powiązane ze zwiększonym wydzielaniem chemokin i cytokin zapalnych. W przebiegu ciąży ektopowej zarodek w zdecydowanej większości przypadków zagnieżdża się w jajowodzie, ale może do tego dojść również w innych odcinkach narządu płciowego i poza nim:

• Ciąża jajowodowa stanowi 95-98% wszystkich ciąż ekotopowych – w większości przypadków implantacja odbywa się w bańce jajowodu, rzadziej w cieśni jajowodu i strzępkach jajowodu.
• Ciąża szyjkowa stanowi tylko 0,1% ciąż ektopowych i dotyczy sytuacji, gdy do implantacji dochodzi w obrębie kanału szyjki macicy.
• Ciąża jajnikowa stanowi 0,5-2% przypadków ciąż ektopowych, a implantacja odbywa się w jajniku.
• Ciąża brzuszna dotyczy zaledwie 0,03% ciąż ektopowych, a miejscem implantacji jest jama otrzewnej.
• Ciąża w bliźnie dotyczy około 6% ciąż ektopowych i występuje, gdy do implantacji dochodzi w bliźnie po zabiegach naruszających ciągłość mięśnia macicy (np. blizna po wcześniejszym cesarskim cięciu).
• Ciąża w rogu macicy występuje w 2,5% przypadków wszystkich ciąż ektopowych.

Szczególnym przypadkiem jest ciąża heterotopowa będąca połączeniem ciąży ektopowej (najczęściej jajowodowej) i prawidłowo rozwijającej się ciąży wewnątrzmacicznej. Jednoczesne występowanie ciąży prawidłowej i patologicznej zdarza się niezwykle rzadko w sytuacji naturalnego zapłodnienia (1 przypadek na 30 000), częściej natomiast w przebiegu wspomaganego rozrodu i w procedurze in vitro (1 przypadek na 45 przy transferze więcej niż 4 embrionów).

Przeczytaj: In vitro – fakty i mity. Co trzeba wiedzieć o metodzie in vitro?

Przyczyny i czynniki ryzyka ciąży pozamacicznej

Znanych jest wiele czynników predysponujących do ektopii jaja płodowego poza bezpieczne środowisko macicy. Do tych najczęściej wymienianych zaliczają się:

• uszkodzenie jajowodów na skutek przebytych wcześniej zabiegów chirurgicznych;
• nieskuteczna salpingektomia (podwiązanie jajowodów);
• przebyte infekcje w obrębie miednicy i jamy brzusznej, w tym zakażenie bakterią Chlamydia trachomatis;
• leczenie bezpłodności;
• zabiegi in vitro;
• antykoncepcja hormonalna polegająca na przyjmowaniu środków z progesteronem lub stosowaniu wkładki domacicznej;
• palenie papierosów (aż 30% pacjentek z ciążą ektopową to palaczki tytoniu, a palenie więcej niż 20 papierosów na dobę podnosi ryzyko wystąpienia ciąży pozamacicznej aż czterokrotnie);
• wiek matki powyżej 35 lat;
• wcześniejsze przebycie ciąży ektopowej.

Ciąża pozamaciczna – objawy

Nie jest możliwe donoszenie ciąży pozamacicznej; nie ma również możliwości przetransportowania nieprawidłowo zaimplantowanego zarodka na właściwe miejsce w jamie macicy. Ciąża ektopowa musi zostać przerwana, gdyż jej pęknięcie stanowi poważne zagrożenie dla życia – pozostaje ona jedną z najczęstszych przyczyn śmierci kobiet w I trymestrze ciąży, a szczególnie groźna jest w krajach rozwijających się, gdzie badania ultrasonograficzne nie są łatwo dostępne.

Niestety, nawet 30% pacjentek z niepękniętą ciążą ektopową nie ma żadnych wczesnych objawów klinicznych. U innych pierwsze niepokojące symptomy pojawiają się między 6. a 10. tygodniem ciąży. Najczęściej są to:

• zatrzymanie miesiączki;
• krwawienia z dróg rodnych;
• ból w podbrzuszu (czasem kłujący, o charakterze kolkowym, narastający w czasie poruszania się);
• wyczuwalny w badaniu palpacyjnym guz w okolicy przydatków.

U niektórych pacjentek zdarzają się nudności i wymioty, zawroty głowy, zasłabnięcia, uczucie silnego parcia na stolec oraz inne nieprawidłowości. Bez badania USG oraz badania stężenia β-hCG dolegliwości te nie zawsze są prawidłowo interpretowane, gdyż imitują inne schorzenia układu moczowo-płciowego, takie jak:

• zapalenie wyrostka robaczkowego;
• zapalenie przydatków;
• infekcje dróg moczowych;
• pęknięcie ciałka żółtego;
• poronienie;
• skręt jajnika;
• ostre zapalenie trzustki;
• wodniak jajowodu.

Wczesne rozpoznanie ciąży pozamacicznej pozwala na zastosowanie leczenia zachowawczego, zmniejsza ryzyko zgonu i wiąże się z krótszym czasem i kosztem hospitalizacji. Szczególnie ważne jest jak najszybsze rozpoznanie pęknięcia ciąży ektopowej, ponieważ stan ten stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia kobiety, głównie z powodu krwotoków wewnętrznych z pękniętego jajowodu z zagnieżdżoną ciążą.

Pęknięcie ciąży pozamacicznej wiąże się z:

• silnym bólem napadowym, promieniującym w kierunku barku i przepony;
• rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym (krwotocznym) spowodowanym spadkiem objętości krwi i objawiającym się tachykardią, bladością powłok skórnych, wzmożoną potliwością oraz spadkiem ciśnienia tętniczego.

Ciąża pozamaciczna – rozpoznanie

Diagnostyka ciąży ektopowej opiera się na badaniach ultrasonograficznych oraz seryjnych badaniach stężenia gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG). Wykonywany w domu płytkowy test ciążowy może okazać się dodatni w przypadku ciąży rozwijającej się poza macicą, ale nie dzieje się tak we wszystkich przypadkach. Zastosowanie nowoczesnej aparatury do USG na wczesnym etapie pozwala w 80% przypadków rozpoznać nieprawidłowo zagnieżdżoną ciążę ektopową przed jej pęknięciem, a w połączeniu z badaniem stężenia gonadotropiny kosmówkowej daje bardzo wysoką skuteczność diagnostyczną.

• USG dopochwowe w prawidłowo rozwijającej się ciąży obrazuje pęcherzyk wewnątrzmaciczny już w połowie 5. tygodnia ciąży. Prawidłowy pęcherzyk przyrasta dynamicznie o 1–2 mm na dobę, a około 6. tygodnia widoczna jest akcja serca. W przebiegu ciąży pozamacicznej obrazowana jest niejednorodna struktura w sąsiedztwie jajnika (tzw. blob sign) lub hyperechogenny pierścień (bagel sign). Pęcherzyk ciążowy z echem zarodka udaje się zobrazować w nielicznych przypadkach (ok. 13%). Podejrzenie ciąży ektopowej rośnie przy stwierdzeniu obecności płynu w zatoce Douglasa lub otaczającego macicę.
• W prawidłowej ciąży stężenie β-hCG rośnie, podwajając się w ciągu 2 dni, podczas gdy w 70% przypadków ciąży pozamacicznej hormon pozostaje na stałym poziomie lub jego stężenie wzrasta zdecydowanie zbyt wolno.

Ciąża pozamaciczna – leczenie

Obecnie aż 80% ciąż ektopowych jest rozpoznawanych przed pęknięciem jajowodu, co pozwala na zastosowanie różnych form leczenia, dopasowanych do stanu klinicznego pacjentki, obrazu USG, stężenia β-hCG oraz woli pacjentki. Może to być:

• Postępowanie wyczekujące – w niektórych przypadkach wskazane jest jedynie monitorowanie objawów klinicznych, seryjne badanie stężenia β-hCG oraz regularne wykonywanie badania ultrasonograficznego. Postępowanie to może być zasadne w przypadku pacjentek z łagodnymi objawami klinicznymi i małymi stężeniami β-hCG, gdy możliwe jest samoistne obumarcie ciąży i wchłonięcie tkanki ciążowej przez organizm.
• Leczenie farmakologiczne – leczenie wczesnej, niepękniętej ciąży ektopowej może obejmować leczenie zachowawcze z zastosowaniem zastrzyków z metotreksatu (kwalifikuje się do niego ok. 40% pacjentek, z czego nawet 90% ma szansę na powodzenie terapii) w protokole jednodawkowym, dwudawkowym lub innym. Jeśli ciąża ektopowa zagnieżdża się w miejscach mniej typowych niż jajowód, możliwe jest zastosowanie kombinacji metotreksatu i gefitinibu. Z sukcesem terapii wiąże się kwalifikowanie pacjentek wydolnych krążeniowo, bez stwierdzonej ciąży wewnątrzmacicznej, bez nadwrażliwości na metotreksat, ze stężeniem β-hCG poniżej 5 000 mIU/ml i średnicą zmiany poniżej 3,5 cm oraz brakiem akcji serca zarodka. Tkanka ciążowa wchłania się wówczas w czasie od około czterech do sześciu tygodni.
• Leczenie operacyjne – wskazane zawsze w przypadku pękniętej ciąży pozamacicznej oraz w przypadkach ciąży pozamacicznej rozwijającej się na tyle długo, że występuje duże ryzyko jej pęknięcia. Do niedawna stosowano tradycyjne zabiegi z przecięciem powłok brzusznych (laparotomia), ale obecnie u pacjentek stabilnych hemodynamicznie preferuje się metodę laparoskopową, skuteczną nawet w przypadku mocno uszkodzonych jajowodów. Dzięki tej metodzie operacja trwa krócej i wiąże się z mniejszą utratą krwi, mniejszymi zrostami pooperacyjnymi, krótszą hospitalizacją i szybszą rekonwalescencją. Zabieg może oszczędzać jajowód lub wiązać się z jego wycięciem (salpingektomia).

Przeczytaj: Laparoskopia – na czym polega zabieg laparoskopii? Jakie są wskazania?

Leczenie ciąży ektopowej u pacjentek w okresie rozrodczym, planujących kolejne ciąże, zawsze odbywa się z naciskiem na leczenie oszczędzające. W przypadku leczenia farmakologicznego ryzyko uszkodzenia jajowodu jest mniejsze, a planowanie kolejnej ciąży po kuracji metotreksatem jest możliwe już po kilku miesiącach bez obaw o teratogenne działanie leku. Wskaźniki drożności jajowodów, ciąży wewnątrzmacicznej i ponownej ciąży pozamacicznej u pacjentek poddanych leczeniu chirurgicznemu są podobne dla operacji laparoskopowych i laparotomii, a powodzenie kolejnej ciąży zależy w dużej mierze od zachowania przynajmniej jednego sprawnego jajowodu.

Bibliografia:

1. Kryza-Ottou A., Zimmer M., Ciąża jajowodowa. Aktualne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, Edra Urban & Partner, Wrocław 2021.
2. Pniewska-Undro K., Dariusz Wydra D., Abacjew-Chmyłko A., Leczenie zachowawcze ciąży ektopowej, „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2017, t. 2, nr 1, s. 16–21.
3. Słabuszewska-Jóźwiak A., Ciebiera M., Jakiel G., Ciąża pozamaciczna – czy nadal jest to stan naglący?, „Postępy Nauk Medycznych” 2014, t. 27, nr 8, s. 581–585.
4. Sobstyl M. i in., Diagnostyka i leczenie ciąży ektopowej, „Przegląd menopauzalny” 2012, nr 5, s. 431–435.
5. Sowa M. i in., Ciąża ektopowa – czynniki ryzyka, diagnostyka i leczenie, „Journal of Education, Health and Sport” 2015, nr 5(11), s. 311–320.