Cukrzycowa choroba nerek (termin ten zastępuje powoli dawniej stosowaną nazwę – nefropatia cukrzycowa) to główna przyczyna dializoterapii, zarówno w Polsce, jak i na świecie. Hiperglikemia w połączeniu z częstym u diabetyków nadciśnieniem tętniczym stopniowo uszkadza nerki, sprawiając, że stają się one przepuszczalne dla substancji, które fizjologicznie nie powinny być wydalane z organizmu wraz z moczem (głównie dla białka).
Czynniki ryzyka nefropatii cukrzycowej
- przewlekłe hiperglikemie,
- duże wahania glikemii,
- predyspozycja genetyczna,
- nadciśnienie tętnicze,
- palenie papierosów,
- płeć męska,
- wysokie stężenie cholesterolu i trójglicerydów we krwi,
- dieta bogata w białko.
Pacjenci z cukrzycą, którzy nie mają zdiagnozowanych problemów z nerkami, powinni wykonywać kontrolne badania moczu w kierunku zawartości w nim albumin lub białka.
Chorzy z cukrzycą typu 2. powinni być kierowani na badanie moczu raz w roku od momentu diagnozy, a pacjenci z cukrzycą typu 1. – raz w roku, pierwszy raz po 5 latach od diagnozy.
Wysoki cukier – wpływ na nerki
Wysoki poziom cukru sprawia, że zwiększa się przepływ krwi przez kłębuszki nerkowe, a to z czasem przyczynia się do ich niszczenia. Z powodu przecukrzenia w kłębuszkach nerkowych gromadzą się różne substancje, które zaburzają ich funkcjonowanie. Hiperglikemia prowadzi też do wytwarzania substancji aktywnych powodujących powstawanie stanów zapalnych. W rezultacie kłębuszki nerkowe stają się bardziej przepuszczalne (dlatego w moczu pojawia się białko). W dalszych stadiach nefropatii dochodzi do stwardnienia kłębuszków i włóknienia miąższu nerek, co prowadzi do ich niewydolności.
Polecamy: Powikłania cukrzycy – wczesne i późne. Jak wygląda leczenie powikłań cukrzycy
Etapy nefropatii cukrzycowej
Wyróżnia się pięć stadiów nefropatii cukrzycowej, w zależności od stopnia uszkodzenia nerek. Przy ocenie pracy nerek bierze się pod uwagę nie tylko fakt występowania lub niewystępowania albumin albo białka w moczu, ale też eGFR, czyli poziom filtracji kłębuszkowej, określany na podstawie stężenia kreatyniny we krwi.
- Stadium I cukrzycowej choroby nerek: nerki pracują prawidłowo, choć w moczu pojawiają się mikroalbuminy w liczbie 30−300 mg; prawidłowy lub podwyższony eGFR − 90 mL/min.
- Stadium II cukrzycowej choroby nerek: łagodne pogorszenie pracy nerek, nieprawidłowości biochemiczne w moczu; eGFR − od 60 do 89 mL/min.
- Stadium III nefropatii cukrzycowej: widoczne pogorszenie funkcji nerek; umiarkowane do ciężkiego obniżenie eGFR − od 30 do 59 mL/min.
- Stadium IV nefropatii cukrzycowej: białkomocz; znaczne obniżenie eGFR − od 15 do 29 mL/min.
- Stadium V nefropatii cukrzycowej: krańcowa niewydolność nerek; eGFR poniżej 15 mL/min.
Objawy nefropatii
Objawy nefropatii cukrzycowej pojawiają się wraz z tzw. jawnym białkomoczem. Na tym etapie pacjenci mogą zauważać częste zatrzymywanie wody w organizmie, co najłatwiej stwierdzić po opuchliźnie wokół kostek. Może dojść do zwiększenia masy ciała niezwiązanego z nieprawidłowa dietą. Może też zwiększyć się częstotliwość wizyt w toalecie. Na tym etapie pojawia się również nadciśnienie tętnicze. Wzrost ciśnienia tętniczego może zarówno prowadzić do nefropatii cukrzycowej, jak i sam w sobie być objawem pogorszenia pracy nerek.
Wraz z postępującym białkomoczem oraz obniżającym się wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego pojawiają się kolejne objawy nefropatii. Dla czwartego stadium choroby (eGFR 15-29 ml/min.) charakterystyczne są:
- skłonność do opuchlizny – kostki, nadgarstki, twarz;
- podpuchnięte oczy, szczególnie rano;
- potrzeba bardzo częstego oddawania moczu (wstawanie w nocy);
- duża męczliwość, spłycony oddech;
- ogólne zmęczenie;
- brak apetytu i anemia;
- skurcze mięśni, szczególnie w nocy.
Krańcowa niewydolność nerek nie powoduje innych objawów niż stadium jawnego białkomoczu, zwiększa się jednak ich nasilenie. W badaniu laboratoryjnym objawem zaawansowanej nefropatii cukrzycowej są podwyższone stężenia mocznika i kreatyniny we krwi.
Jak diagnozuje się nefropatię cukrzycową?
Diagnostyka nefropatii cukrzycowej opiera się na badaniach laboratoryjnych (mocz i krew) pod kątem występowania mikroalbuminurii, makroalbuminurii lub białkomoczu oraz oceny przesączenia kłębuszkowego eGFR.
Najwygodniej jest zbadać stężenia albumin w porannej próbce moczu, choć nie wyklucza się także badania w dobowej zbiórce moczu. Kluczową kwestią w badaniu moczu jest to, czy i w jakiej ilości pojawiają się w nim białka o małej masie (albuminy), lub czy w moczu występują większe cząsteczki białka (jawny białkomocz).
Aby stwierdzić nefropatię cukrzycową, należy wynik dodatni (czyli obecność w moczu albumin albo białka) potwierdzić w dwóch kolejnych badaniach wykonanych w przeciągu 3-6 miesięcy od pierwszego.
Albuminy w moczu
Badanie w kierunku albumin powinno być poprzedzone badaniem ogólnym moczu. Wykonuje się je, aby wykluczyć zakażenie dróg moczowych oraz jawny białkomocz. Jeśli w moczu znajduje się białko, i nie wynika to z zakażenia, wówczas stwierdza się bardziej zaawansowane stadium nefropatii i nie ma już potrzeby określania albumin.
Jeśli badanie ogólne moczu nie wskazuje nieprawidłowości, można zbadać mocz pod kątem albuminurii. Ocenę albuminurii można przeprowadzić na trzy sposoby:
- Stężenia albumin i kreatyniny bada się w jednorazowo zebranej zbiórce moczu (np. mocz poranny) i wylicza się wskaźnik albumina/kreatynina.
- Stężenie albumin oznacza się w próbce moczu ze zbiórki 24-godzinnej, a następnie wylicza się szybkość wydalania albuminy (AER) wyrażonej w mg/24 h lub μg/min.
- Stężenie albuminy oznacza się w próbce moczu ze zbiórki 4-godzinnej (czas musi być obliczony co do minuty), a następnie oblicza się szybkość wydalania albumin AER w μg/min.
Najlepszym sposobem oceny wydalania albuminy jest pierwszy z wymienionych, ponieważ wyklucza ryzyko nieprawidłowo przeprowadzonej zbiórki moczu, co może zafałszować wynik badania.
Interpretacja wyniku badania moczu pod kątem albuminurii
Przesączanie kłębuszkowe
Drugim elementem diagnostyki nefropatii cukrzycowej jest ocena przesączania kłębuszkowego (GFR). Przesączanie powinno być oceniane raz w roku u wszystkich chorych na cukrzycę, także tych, którzy nie mają mikroalbuminurii. Wynika to z faktu, że obniżenie GFR może wystąpić u chorych z prawidłowym wydalaniem albuminy.
Wartość GFR oblicza się, korzystając ze specjalnych wzorów, gdzie najważniejszym parametrem jest stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Najczęściej stosuje się tzw. wzór MDRD, w którym poza stężeniem kreatyniny należy podać wiek, płeć oraz rasę pacjenta.
GFR – normy
- GFR ≥90 ml/min/1,73 m² – wynik prawidłowy;
- GFR 60–89 ml/min/1,73 m² – podejrzenie upośledzenia czynności nerek, wymaga weryfikacji lekarza;
- GRF <60 ml/min/1,73 m² – oznacza upośledzenie czynności nerek;
- GFR <30 ml/min/1,73 m² – poważna niewydolność nerek;
- GFR <15 ml/min/1,73 m² – krańcowa niewydolność nerek.
Leczenie nefropatii
Celem leczenia jest spowolnienie lub zatrzymanie procesu uszkadzania nerek.
Regularna kontrola funkcji nerek, będąca elementem samokontroli cukrzycy, ma za zadanie umożliwić jak najwcześniejsze wykrycie ewentualnych zmian w nerkach i wdrożenie odpowiedniego postępowania. Obejmuje ono:
- dążenie do normoglikemii,
- leczenie nadciśnienia tętniczego,
- leczenie hipercholesterolemii i zaburzeń lipidowych,
- ograniczenie białka w diecie,
- ograniczenie soli kuchennej,
- farmakoterapię.
Poziom cukru a nefropatia
Wśród wszystkich powikłań mikronaczyniowych (nefropatia, retinopatia, neuropatia) poprawa glikemii ma największe znaczenie właśnie przy nefropatii. Wyniki badania Diabetes Control and Complication Trial potwierdzają, że wartości cukru we krwi zbliżone do tych, jakie mają osoby zdrowe (normoglikemia), przyczyniają się do redukcji mikroalbuminurii u 35% chorych, a albuminurii – u 50%.
Nadciśnienie a nefropatia
Prawidłowe ciśnienie tętnicze jest równie ważnym parametrem chroniącym przed postępem nefropatii jak normoglikemia. Ciśnienie tętnicze u osób chorujących na cukrzycę nie powinno być wyższe niż 140 mm Hg. Przy wyższym ciśnieniu oraz nefropatii stosuje się leki, które zarówno obniżają ciśnienie tętnicze, jak i chronią nerki. Najczęściej leczenie zaczyna się od inhibitorów konwertazy angiotensyny oraz blokerów receptora angiotensyny. Zwykle konieczne jest stosowanie więcej niż jednego leku zmniejszającego ciśnienie krwi.
Nefropatia a ryzyko sercowo-naczyniowe
Docelowe wartości cholesterolu LDL (tzw. złego cholesterolu) dla diabetyków są różne, w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego. Pacjenci mający powikłania naczyniowe i palący papierosy powinni utrzymywać cholesterol LDL na niższym poziomie niż osoby młode, aktywne, z dobrze wyrównaną cukrzycą i bez powikłań. Ogólne wytyczne PTD wyglądają następująco:
- U wszystkich chorych na cukrzycę typu 1. ze zwiększonym wydalaniem albumin z moczem i/lub upośledzoną czynnością nerek zalecane jest stosowanie statyny w celu redukcji stężenia LDL-c o co najmniej 50%, niezależnie od wyjściowego stężenia LDL-c.
- U chorych na cukrzycę typu 2. z chorobą sercowo-naczyniową lub przewlekłą chorobą nerek oraz >40. roku życia bez choroby sercowo-naczyniowej, ale z obecnymi powikłaniami narządowymi zalecane jest leczenie z celem osiągnięcia LDL-c <70 mg/dl.
- U chorych na cukrzycę typu 2. bez powikłań i innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych docelowe stężenie LDL-c powinno wynosić <100 mg/dl.
Powikłania mikronaczyniowe takie jak nefropatia znacząco zwiększają ryzyko powikłań makronaczyniowych, czyli chorób sercowo-naczyniowych (zawału, udaru). Dlatego w momencie ich zdiagnozowania należy minimalizować inne czynniki ryzyka chorób układu krążenia, takie jak cholesterol LDL. Główną przyczyną śmierci u chorych z cukrzycową chorobą nerek są choroby układu krążenia (choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca lub udar mózgu).
Dieta przy nefropatii cukrzycowej
Zalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego podają aby pacjenci z cukrzycą nie przekraczali spożywania soli powyżej 5 g dziennie. Pacjenci z nefropatią cukrzycową powinni ograniczyć spożywanie soli do 1,5 g na dobę, oraz białka – 0,6–0,7 g/kg m.c./24 h (u diabetyków bez powikłań zalecana podaż białka to 0,8–1,0 g/kg m.c./24 h. Nadmiar soli sprzyja nadciśnieniu tętniczemu, z kolei nadmiar białka powoduje wzrost stężenia kreatyniny we krwi.
Leki stosowane przy nefropatii cukrzycowej
Leki stosowane w nefropatii to przede wszystkim leki stosowane w nadciśnieniu tętniczym, choć wynika to nie tyle z konieczności obniżania ciśnienia, co z ich działania ochronnego na nerki. W cukrzycy preferowane są leki hamujące układ renina – angiotensyna – aldosteron, czyli inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany, które wykazują najsilniejsze działanie nefroprotekcyjne.
Czy nefropatię można wyleczyć?
Celem leczenia nefropatii cukrzycowej jest zahamowanie lub spowolnienie postępu choroby. Wykrycie nefropatii na etapie mikro- lub makroalbuminurii oraz wdrożenie zalecanego postępowania pozwala nawet na wiele lat zahamować postęp uszkadzania nerek. U pacjentów z białkomoczem lub niewydolnością nerek można jedynie spowolnić rozwój choroby.
