Zespół Marfana – przyczyny
Zespół Marfana to autosomalnie dominująca, genetyczna choroba, spowodowana mutacją genu zlokalizowanego na chromosomie 15 i kodującego fibrylinę typu 1, białko stanowiące ważną część tkanki łącznej. Bezpośrednią przyczyną choroby jest uszkodzenie włókien sprężystych i zaburzenie w tworzeniu elastyny oraz substancji podstawowej tkanki łącznej. Choroba w 75% przypadkach dziedziczona jest po jednym z rodziców, w pozostałych przypadkach występuje de novo, czyli powstaje spontanicznie jako nowa mutacja.Warto wiedzieć: Choroby genetyczne – czym są i w jaki sposób się je dziedziczy?
Zespół Marfana – objawy
Ponieważ istotą choroby jest patologia tkanki łącznej, objawy kliniczne dotyczą narządów i układów z niej zbudowanych. Choroba manifestuje się przede wszystkim objawami szkieletowymi, okulistycznymi, sercowymi, skórnymi i płucnymi. U pacjenta mogą występować:- wysoki wzrost – większość chorych to osoby wysokie (średnio powyżej 190 cm dla mężczyzn i 175 cm dla kobiet), a szybkie tempo wzrostu utrzymuje się przez cały okres rozwoju dziecka,
- szczupła, smukła sylwetka – wielu chorych ma niedobory masy ciała, związane ze zmniejszoną ilością tkanki tłuszczowej,
- wiotkość stawów – około 85% dzieci oraz 50% dorosłych z zespołem Marfana charakteryzuje nadmierna ruchomość stawów łokciowych i kolanowych (częste przeprosty) oraz stawów śródręcza,
- długie palce, ramiona i nogi – proporcje ciała u pacjentów są zaburzone: ich kończyny są nieproporcjonalnie długie (zasięg ramion jest większy niż wzrost), stosunek długości górnej i dolnej części ciała jest nietypowy, występuje też pająkowatość palców dłoni i stóp (arachnodaktylia),
- wady zgryzu – u pacjentów często występuje wąskie, wysokie podniebienie (tzw. podniebienie gotyckie), wiążące się z ze stłoczeniem zębów, zgryzem bocznym i zespołem stawu skroniowo-żuchwowego,
- opadające kąciki oczu – zewnętrznie opadające kąciki oczu, a także opadające policzki są związane z wiotkością powłok skórnych twarzy,
- skrzywienie kręgosłupa – dotyczy około połowy pacjentów, najczęściej jest to skolioza (czasami przekraczająca 40 stopni i wymagająca leczenia operacyjnego),
- wady klatki piersiowej – patologie obejmują mostek i nadmiernie długie żebra i diagnozowane są najczęściej jako lejkowata lub kurza klatka piersiowa (mostek nadmiernie przesunięty do wewnątrz lub na zewnątrz),
- wady wzroku – typowym objawem jest zwichnięcie soczewki wewnątrz oka występujące u 60% pacjentów, może pojawiać się też wysoka krótkowzroczność (ponad -8,0 dioptrii), astygmatyzm, amblyopia (leniwe oko), spłaszczona krzywizna rogówki, zapadnięcie się gałki ocznej w oczodole (enoftalmia) czy zez, a także stan nagły: odwarstwienie siatkówki,
- wady zastawek – wypadanie płatków zastawki mitralnej, czyli stan polegający na przemieszczaniu się w nieodpowiedni sposób i nie domykaniu się płatków zastawek dotyczy jedynie 5% populacji ogólnej, ale aż 60% pacjentów z zespołem Marfana,
- zaburzenia rytmu serca – częstsze występowanie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, najczęściej komorowe zaburzenia rytmu serca dotyczą 20-40% pacjentów z zespołem Marfana,
- poszerzenie aorty i tętniak aorty – u pacjentów z zespołem Marfana problemy z aortą zaczynają się zazwyczaj w odcinku wstępującym, a proces powstawania tętniaka jest bezobjawowy. Rozszerzenie światła aorty wstępującej operuje się chirurgicznie, gdy osiągnie wielkość ok. 50 mm,
- rozwarstwienie aorty wstępującej – stan nagły, dotyczący zazwyczaj pacjentów niezdiagnozowanych, polegający na przedarciu między warstwami aorty i mogący prowadzić do powstania tętniaka lub pęknięcia ściany aorty, zawału serca i tamponady. Wymaga to pilnej interwencji chirurgicznej,
- zaburzenia funkcji płuc – nawet u 70% pacjentów rozpoznaje się restrykcyjną chorobę płuc powodującą zmniejszenie czynnościowej pojemności płuc, u co trzeciego chorego diagnozowana jest odma opłucnowa, a u co dziesiątego rozedma. Chorym bardziej zagraża również astma i bezdech senny,
- przewlekłe bóle – dysfunkcje tkanki łącznej mogą wiązać się z silnymi bólami struktur ciała, w których ona występuje: stawów, ścięgien, mięśni, kości, więzadeł czy głowy,
- nadmierna męczliwość – pacjenci mogą skarżyć się na ogólne zmęczenie, znużenie, duszności, bladość, utrudnione poruszanie się, nadmierną senność, omdlenia, problemy z koncentracją.
Zespół Marfana – rozpoznanie
W większości przypadków zespół Marfana można rozpoznać już u noworodka, który jest dłuższy i smuklejszy od zdrowych dzieci. Typowe dla choroby cechy, które lekarz może zaobserwować u nowonarodzonego dziecka, to także obniżone napięcie mięśniowe, niedowidzenie (dziecko nie śledzi poruszających się przedmiotów) i szmery w sercu. U dzieci starszych, niezdiagnozowanych w okresie niemowlęcym, rodzice lub pediatra mogą zauważyć niebieskawą twardówkę oka, nadmierne ślinienie się, asymetrie w budowie ciała, boczne skrzywienie kręgosłupa, częste problemy z płucami.Rodzice dziecka, u którego podejrzewa się zespół Marfana, zazwyczaj otrzymują od lekarza rodzinnego skierowania do specjalistów: kardiologa i genetyka. Pomocne jest także wykonanie badania okulistycznego oraz RTG kręgosłupa, klatki piersiowej lub płuc.
Konsultacja kardiologiczna jest pilna i powinna obejmować badanie echokardiograficzne, czyli echo serca, podczas którego lekarz wykonuje pomiary wszystkich struktur serca, w tym zastawek i aorty, zwłaszcza opuszki i aorty wstępującej. W poradni genetycznej dziecko (lub nastolatek, a nawet osoba dorosła w przypadku późnego rozpoznania) przechodzi szczegółowy wywiad rodzinny oraz jest poddawane badaniu przedmiotowemu. Wykonuje się:
- ocenę stanu skóry i mięśni,
- ocenę ruchomości stawów (tzw. test kciuka i test nadgarstka),
- pomiar wzrostu i wagi, rozpiętości ramion,
- ocenę potencjalnych wad ortopedycznych: skoliozy, asymetrii, wad klatki piersiowej, stóp i kolan.
Jeśli na podstawie powyższych badań i obserwacji lekarz rozpozna zespół Marfana, pacjentowi zostanie wystawiona karta informacji genetycznej, a lekarz przedstawi możliwości leczenia lub rehabilitacji. W przypadku wątpliwości, lekarz skieruje pacjenta na badania genetyczne, czyli testy mutacji wykonywane z próbki krwi. Najczęściej jest to klasyczne sekwencjonowanie metodą Sangera, coraz bardziej popularne są także panele NGS oraz WES i WGS.
U pacjenta, mimo charakterystycznych objawów zespołu Marfana, może zostać rozpoznana inna, marfanopodobna choroba tkanki łącznej, np.
- zespół Ehlersa-danlosa o typie naczyniowym,
- zespół Ehlersa-danlosa typ hipermobilny / typ3,
- fenotyp MASS,
- zespół Loeysa-dietza,
- zespół podwichnięcia soczewek,
- zespół Shprintzena-goldberga,
- zespół Sticklera,
- rodzinny tętniak aorty piersiowej i rozwarstwienie aorty (FTAAD),
- zespół Bealsa-hechta.
Zespół Marfana – leczenie
Pacjenci z rozpoznanym zespołem Marfana zazwyczaj prowadzą normalne życie, uczęszczają do szkół, znajdują pracę, zakładają rodziny i rozwijają swoje pasje, jednak przez całe życie wymagają wielospecjalistycznej opieki medycznej. Większość z nich odbywa okresowe kontrole u kardiologa, rehabilitanta, ortopedy, okulisty, stomatologa i ortodonty, niektórzy również u pulmonologa. U dzieci może być wskazana terapia hormonalna hamująca wzrost.Czytaj też: Choroby sprzężone z płcią – przykłady chorób, objawy, postępowanie
Leczenie kardiologiczne
Pacjenci z zespołem Marfana należą do grupy ryzyka schorzeń serca i naczyń, w tym rozwoju śmiertelnie niebezpiecznego tętniaka aorty. Kontrole kardiologiczne obejmujące echo serca i inne badania powinny odbywać się z częstotliwością zalecaną przez lekarza, w niektórych przypadkach wskazane może być włączenie leczenia betablokerami i sartanami.Rehabilitacja
U małych pacjentów wskazana jest rehabilitacja wspierająca rozwój psychoruchowy, pomagająca przeciwdziałać obniżonemu napięciu mięśniowemu i nadmiernej wiotkości ciała, w niektórych przypadkach również zaburzeniom integracji sensorycznej.Leczenie ortopedyczne
Regularne, na ogół coroczne wizyty w poradni ortopedycznej i badania RTG kręgosłupa i sylwetki pozwalają zareagować już na wczesnym etapie rozwoju skoliozy i innych zaburzeń rozwojowych układu ruchu i włączyć zaopatrzenie w środki ortopedyczne oraz rehabilitację.Leczenie okulistyczne
Regularna kontrola okulistyczna pozwala wystarczająco wcześnie rozpoznać typowe dla zespołu Marfana dysfunkcje struktury oka. Kontrole u dziecka w okresie intensywnego rozwoju powinny odbywać się częściej, na ogół co 3-6 miesięcy.Leczenie ortodontyczne
Pierwsza wizyta w poradni ortodontycznej powinna odbyć się nie później, niż do 7 roku życia dziecka, a polega na ocenie stanu zgryzu i szczęk pacjenta (w tym sprawdzeniu, czy górna szczęka ma właściwy stosunek do dolnej), a w niektórych przypadkach rozpoczęciu wczesnego leczenia przy pomocy aparat ruchomego lub stałego (zazwyczaj potrzebny jest ekspander podniebienny poszerzający górne podniebienie).Leczenie stomatologiczne
Ze względu na podwyższone ryzyko chorób serca i naczyń, w tym infekcyjnego zapalenia wsierdzia, pacjenci z zespołem Marfana są szczególnie uczulani na konieczność dbania o stan uzębienia, by zminimalizować ilość koniecznych prac dentystycznych w obrębie jamy ustnej w ciągu całego życia.Zespół Marfana – rokowania
Najczęstszą przyczyną zgonów w Zespole Marfana jest rozwarstwienie pnia aorty, dotyczące przede wszystkim pacjentów z nierozpoznaną chorobą i niepozostających pod opieką kardiologiczną. Wczesne rozpoznanie połączone z wielospecjalistyczną, okresową kontrolą, rehabilitacją i przy wsparciu poradni pedogogiczno-psychologicznej, pozwala małemu pacjentowi żyć normalnie i rozwijać się jak jego zdrowi rówieśnicy.Pewnym ograniczeniem może być konieczność powstrzymywania się od intensywnego wysiłku fizycznego w przypadku pacjentów ze zmianami w obrębie układu krążenia, to ograniczenie dotyczy jednak tylko części chorych. W przypadku wielu innych, umiarkowany wysiłek jest wręcz wskazany ze względu na ograniczanie rozwoju tętniaka.
Autor: Redakcja
