Wstrząs septyczny – czy to choroba?
By zrozumieć, czym jest wstrząs septyczny, niezbędna jest znajomość definicji i przebiegu sepsy. To nie osobna jednostka chorobowa, ale zespół gwałtownych objawów pojawiających się w odpowiedzi na zakażenie organizmu. Do tej uogólnionej reakcji zapalnej najczęściej dochodzi w wyniku krążących we krwi bakterii i produkowanych przez nie toksycznych związków, znacznie rzadziej przyczyną bywają grzyby lub wirusy. Sepsa bywa ekstremalnie groźna, a w swojej najcięższej postaci odbiera życie nawet połowie doświadczających jej pacjentów – statystycznie, najczęściej tym najsłabszym w populacji, czyli seniorom i małym dzieciom, szczególnie noworodkom. Sepsa nie jest też niestety zjawiskiem rzadkim – szacuje się, że każdego roku na świecie rozwija się u blisko 50 milionów osób, z czego aż dla 11 milionów kończy się śmiercią. Choć kojarzy się głównie z zakażeniami szpitalnymi, wiele przypadków ma swój początek poza szpitalem i może rozwinąć się u każdego człowieka, choćby jako powikłanie źle gojącej się rany czy zaniedbanej próchnicy. Sepsa zawsze wymaga pilnej interwencji medycznej, gdyż w jej przebiegu może dojść do niewydolności wielonarządowej, a w konsekwencji śmierci pacjenta. Ostatnim, najgroźniejszym etapem sepsy jest właśnie wstrząs septyczny.
Etapy sepsy
- sepsa niepowikłana – inaczej SIRS (systemic inflammatory response syndrome) czyli zespół uogólnionej reakcji zapalnej rozwijający się w odpowiedzi na zakażenie. Sepsa wykryta na tym etapie jest uleczalna, a śmiertelność szacuje się na mniej 20%
- sepsa ciężka – to SIRS, które zdążyło rozwinąć się do tego stopnia, że spowodowało hipoperfuzję (zmniejszony przepływ krwi) i dysfunkcję narządów. Śmiertelność w tym stadium szacuje się na około 40%. Nawet po wyleczeniu pacjent narażony jest na poważne powikłania wielonarządowe.
- wstrząs septyczny – ostatni etap obejmujący objawy sepsy ciężkiej wraz ze spadkiem ciśnienia tętniczego i zaburzeniami przepływu tkankowego. Hipotensja i hipoperfuzja powodują niedotlenienie tkanek (hipoksję) prowadzące do kwasicy mleczanowej. Elementy wstrząsu septycznego to m.in. ostra niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, zaburzenia czynności układu pokarmowego, zaburzenia świadomości. Wstrząs septyczny cechuje piorunujący przebieg, a śmiertelność na tym etapie określa się na blisko 60%, nawet po wdrożeniu leczenia.
Wstrząs septyczny – przyczyny
Sepsa i wstrząs septyczny najczęściej są wynikiem ogólnoustrojowej odpowiedzi na infekcję bakteryjną, w rzadszych przypadkach infekcję grzybiczą lub wirusową. Nasilenie choroby u danego pacjenta zależy od rodzaju i lokalizacji zakażenia, mechanizmów odpornościowych, predyspozycji genetycznych, chorób współistniejących czy wieku. Źródłem zakażenia w wielu przypadkach bywają lekooporne szpitalne patogeny (np. gronkowce, pałeczki ropy błękitnej) – niektóre badania wskazują, że sepsa rozwija się przynajmniej u jednego na trzech chorych przebywających na oddziałach intensywnej opieki medycznej. Nawet 40% przypadków sepsy to jednak zakażenia pozaszpitalne – wrotami zakażenia może być układ moczowy, jama brzuszna, drogi oddechowe, ośrodkowy układ nerwowy, rany operacyjne, a nawet nieleczona próchnica zębów, a do rozsiewu drobnoustrojów po organizmie dochodzi drogą naczyń krwionośnych. Pośród infekcji mogących prowadzić do sepsy i wstrząsu septycznego wymienia się m.in.:
- ostre zapalenie trzustki,
- zapalenie otrzewnej
- odmiedniczkowe zapalenie nerek
- zapalenie płuc
- neuroinfekcje
- rany pooperacyjne, pourazowe
- zakażenia wsierdzia
Czynnikami ryzyka są też m.in. cewniki w pęcherzu moczowym, dreny, protezy i wszczepione urządzenia, żywienie pozajelitowe, mechaniczna wentylacja płuc, odleżyny i niegojące się rany, stany obniżonej odporności np. w przebiegu leczenia onkologicznego, przetaczanie zanieczyszczonych płynów i preparatów krwi i wiele innych. Sepsa i wstrząs septyczny mogą dotyczyć każdego człowieka, a w przeciwieństwie do innych stanów zagrożenia życia, takich jak choćby zawał serca, dla sepsy nie istnieją markery wczesnego rozpoznania (dla zawału serca są to np. troponiny, których zbyt duże stężenie wskazuje na uszkodzenia lub przeciążenia mięśnia sercowego).
Wstrząs septyczny – objawy
Początki rozwijającej się sepsy mogą umknąć uwadze pacjenta czy lekarza POZ i bywają błędnie rozpoznawane jako zatrucie pokarmowe lub choroba przeziębieniowa. Gdy organizm zaczyna dawać wyraźne sygnały uogólnionego zakażenia, sepsa często jest już w stadium ciężkim lub na etapie zagrażającego życiu wstrząsu septycznego. Możliwe objawy kliniczne to wówczas:
- gorączka (>38,3°C) lub hipotermia (<36°C)
- hipotensja
- czynność serca >90/min
- przyspieszony oddech (>20 na minutę u osób dorosłych)
- zaburzenia świadomości (zamroczenie, omdlenie, zawężenie pola świadomości)
- bóle brzucha, nudności, wymioty
- duszności
- wysypka wybroczynowa spowodowana przez zakrzepy krwi w naczyniach
- bladość lub zasinienie kończyn, palców, małżowin usznych, warg
- zimne dłonie i stopy
- u noworodków i niemowląt najczęściej: skąpomocz, drażliwość, senność, zaburzenia oddychania (bezdech), zmiany zabarwienia skóry (np. bladość, sinica, zażółcenie), obniżenie napięcia mięśniowego.
Wstrząs septyczny – leczenie i powikłania
Leczenie wstrząsu septycznego najczęściej polega na jak najszybszym podaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania – ograniczenia czasowe zwykle nie pozwalają na hodowlę, identyfikację i badanie wrażliwości na antybiotyki danego patogenu odpowiedzialnego za infekcję. Kolejne ważne kroki to wykrycie i usunięcie ogniska zakażenia (np. zainfekowanego drenu), dożylne nawadnianie chorego (resuscytacja płynami, najczęściej przy pomocy krystaloidów), wsparcie hemodynamiczne, czasem też wsparcie niewydolnych organów (np. leczenie nerkozastępcze czy wentylacja mechaniczna) oraz leczenie wspomagające (np. kontrola poziomu cukru we krwi, leczenie przeciwzakrzepowe).
Prawidłowe leczenie wstrząsu septycznego nie zawsze jest gwarancją przeżycia. Przeżywalność dla ostatniego etapu sepsy szacowana jest na ok 40-50%, a po wyjściu z wstrząsu pacjentom wciąż grożą poważne powikłania. Najczęściej są to zmiany martwicze palców u rąk i stóp, a nawet całych kończyn, ubytki skóry, niedosłuch, powikłania neurologiczne (np. ataki padaczki, porażenia ruchowe kończyn, zaburzenia pamięci).
Wstrząs septyczny – pierwsza pomoc
Wstrząs jest stanem zagrożenia życia, wymagającym natychmiastowej interwencji medycznej. W przypadku podejrzenia wstrząsu septycznego należy:
- wezwać pomoc (pogotowie ratunkowe 999 lub numer alarmowy 112)
- jeśli poszkodowany jest przytomny, umożliwić mu położenie się na plecach – obecnie nie zaleca się już tzw. pozycji wstrząsowej z nogami uniesionymi nad głowę, wystarczy leżenie na wznak w bezpiecznym miejscu i nie na gołej ziemi
- zabezpieczyć pacjenta przed wychłodzeniem, np. przy pomocy koca lub folii NRC
- w przypadku krwawienia, ranę trzeba zabezpieczyć opatrunkiem uciskowym
- pozostać przy pacjencie do momentu przyjazdu karetki
