Niewydolność wątroby – objawy problemów z wątrobą  

Co to jest niewydolność wątroby?

Niewydolność wątroby to stan niezdolności wątroby do wykonywania jej fizjologicznych funkcji, zwłaszcza metabolicznej i białkotwórczej. Stan ten wiąże się z występowaniem u pacjenta objawów wskazujących na pogarszające się funkcje tego narządu, w niektórych przypadkach jednak długo rozwija się bezobjawowo lub objawy są mało charakterystyczne. Niewydolność wątroby klasyfikuje się pod względem czasu, w którym dochodzi do uszkodzenia miąższu, upośledzenia funkcji hepatocytów i wystąpienia objawów, a podział ten obecnie obejmuje: 

• ostrą niewydolność wątroby (ALF – acute liver failure) – rzadka postać choroby przebiegająca z gwałtowną i masywną martwicą hepatocytów na tak dużą skalę, że pozostałe, sprawne czynnościowo hepatocyty nie są w stanie spełniać głównych funkcji narządu;
• przewlekłą niewydolność wątroby (CLF – chronic liver failure) – trwała, postępująca dysfunkcja wątroby, najczęściej powiązana z marskością i rozwijająca się na podłożu chorób przewlekłych;    
• ostrą niewydolność wątroby nakładającą się na przewlekłą (ACLF – acute on chronic liver failure) – postać niewydolności przewlekłej o nagłym zaostrzeniu objawów. 

Ostra niewydolność wątroby – przyczyny

Ostra niewydolność wątroby będąca nagłym, gwałtownym, a czasem wręcz piorunującym upośledzeniem jej funkcji nie należy do częstych chorób – szacuje się, że w Europie rocznie rozpoznaje się średnio 1 do 8 przypadków na 1 milion mieszkańców. Do cech charakterystycznych ostrej niewydolności wątroby, stanowiących dziś elementy definicji tego schorzenia i kryteria rozpoznania, zalicza się:  

• brak jakiejkolwiek choroby wątroby stwierdzonej przed wystąpieniem ALF; 
• encefalopatia (obecność zaburzeń neurologicznych i psychicznych związanych z zaburzeniami detoksykacji organizmu) pojawiająca się do 8 tygodnia od wystąpienia żółtaczki;  
• koagulopatia (zaburzenia krzepnięcia krwi). 

Wymienia się wiele różnorodnych przyczyn ostrej niewydolności wątroby, a częstość ich występowania zależna jest m.in. od rejonu geograficznego (w krajach rozwijających się główną przyczyną wciąż są wirusy, w krajach wysoko rozwiniętych – leki, zwłaszcza paracetamol, odpowiedzialny nawet za 50% wszystkich przypadków ALF).  

Potencjalne przyczyny rozwoju ALF:

• wirusy (HAV, HBV, HDV, HEV, HSV, CMV, EBV, HVZ);  
• działanie leków (np. przedawkowanie paracetamolu, tetracyklin, sulfonamidów lub nadwrażliwość na halotan, hydrazyd, rifampicynę i inne); 
• działanie związków chemicznych i toksyn roślinnych (np. zatrucie grzybami, w tym przede wszystkim amatoksynami muchomora sromotnikowego); 
• przyczyny naczyniowe i krążeniowe (np. niewydolność serca, wstrząs, Zespół Budd-Chiari, czyli upośledzenie odpływu krwi żylnej z wątroby); 
• przyczyny metaboliczne (np. Zespół Reye’a); 
• inne przyczyny, np. sepsa, choroby autoimmunologiczne, nowotwory, odrzut wątroby po przeszczepie;  
• coraz częściej opisywane są przypadki ALF po ziołach i suplementach diety.  

Czytaj także: Szczepienie na WZW A – schemat, koszty i zasady refundacji w Polsce. Czy szczepienie jest obowiązkowe?

Przyczyny przewlekłej niewydolności wątroby

Przewlekła niewydolność wątroby (CLF) to trwała, postępująca dysfunkcja wątroby, rozwijająca się na podłożu chorób przewlekłych i zazwyczaj powiązana z marskością wątroby, czyli nieodwracalnym zwłóknieniem jej miąższu. Przewlekła niewydolność wątroby rozwija się powoli, nawet przez kilka lub kilkanaście lat, najczęściej na podłożu: 

• alkoholowych chorób wątroby, czyli alkoholowego stłuszczenia wątroby, alkoholowego zapalenia wątroby i alkoholowej marskości wątroby; 
• wirusowych chorób wątroby, najczęściej WZW typu B i WZW typu C; 
• niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby oraz niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby, rozwijających się jako konsekwencja otyłości, insulinooporności, zespołu metabolicznego, cukrzycy, zaburzeń funkcji tarczycy i innych chorób; 
• autoimmunologicznych chorób wątroby (AZW, PCS); 
• chorób genetycznych, takich jak choroba Wilsona czy hemochromatoza; 
• długotrwałego stosowania niektórych leków lub innych substancji o działaniu hepatotoksycznym;  
• niewydolności serca; 
• przewlekłego zablokowania dróg żółciowych; 
• działania pasożytów i wywoływanych przez nie chorób, np. schistosomatozy. 

Czytaj także: Alfa-1-antytrypsyna (AAT) – badanie, norma, cena. Czym jest alfa 1 antytrypsyna?

Niewydolność wątroby – objawy

Sygnały zaburzonej pracy wątroby mogą pojawić się na różnych etapach rozwoju niewydolności tego narządu, a czasami dopiero wówczas, gdy marskość wątroby jest już zaawansowana i nieodwracalna. Objawy przewlekłej niewydolności wątroby nie zawsze są specyficzne, w wielu przypadkach bywają mylnie wiązane z innymi schorzeniami, a dopiero ich równoczesne wystąpienie u pacjenta zwiększa moc diagnostyczną. W przypadku stanów ostrych, objawy postępują szybko, ale również w tym przypadku choroba może mieć różną dynamikę, dlatego stosuje się podział na niewydolność naddostrą (piorunującą), ostrą i podostrą (przetrwałą).  

Najczęstsze objawy ostrej niewydolności wątroby ALF:

• pierwsze objawy czasami niespecyficzne: utrata apetytu, gorączka, biegunka, osutka;  
• kluczowy objaw: encefalopatia wątrobowa, czyli zaburzenia neuropsychiczne związane z obecnością toksyn w organizmie (deficyty funkcji poznawczych, zaburzenia nastroju, odwrócony rytm snu i czuwania, zmiany osobowości, letarg, śpiączka i inne); 
• żółtaczka (najczęściej występująca jeszcze przed encefalopatią); 
• skaza krwotoczna (zaburzenia krzepnięcia krwi, skłonność do krwawień); 
• obrzęki brzucha (wodobrzusze); 
• niestabilność hemodynamiczna;
• zespół wątrobowo-nerkowy; 
• możliwe napady padaczkowe.

W przypadku niewydolności przewlekłej, początki niemal zawsze są ciche, a choroba rozwija się bezobjawowo nawet przez kilka czy kilkanaście lat. Gdy pacjent zaczyna dostrzegać sygnały, które wysyła jego organizm, choroba bywa już bardzo zaawansowana, z nasiloną, nieodwracalną marskością miąższu wątroby. Najczęściej obserwowane objawy przewlekłej niewydolności wątroby, na różnych etapach jej rozwoju, to m.in.:

• pierwsze objawy często mało swoiste, takie jak zmęczenie, wyczerpanie, utrata apetytu, spadek masy ciała, nudności, bóle brzucha, świąd skóry; 
• żółtaczka, początkowo widoczna np. na twardówce oka;  
• encefalopatia wątrobowa;
• zwiększenie obwodu brzucha (wodobrzusze); 
• obrzęki obwodowe kończyn; 
• powiększenie wątroby i śledziony;  
• przeczosy (świąd skóry); 
• pajączki naczyniowe; 
• palce pałeczkowate; 
• zwłóknienie ścięgien rąk;
• kępki żółte na powiekach; 
• zaczerwienione dłonie i czerwone wybroczyny na tułowiu; 
• nadmierna pigmentacja skóry; 
• ginekomastia; 
• zaburzenia krzepnięcia krwi. 

Niewydolność wątroby – rokowania

Każdy przypadek niewydolności wątroby jest unikalny, a rokowania zależą od wielu czynników, w tym od przyczyny rozwoju niewydolności, stopnia i zakresu uszkodzenia hepatocytów, wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a także szybkości rozpoznania i momentu rozpoczęcia leczenia u hepatologa.  

Każdy pacjent z podejrzeniem niewydolności wątroby musi być hospitalizowany. W stanach ostrych pacjenta umieszcza się na oddziale intensywnej terapii, najlepiej w ośrodku referencyjnym dysponującym możliwością wykonywania przeszczepów. W niektórych przypadkach wczesne rozpoznanie stanów ostrych umożliwia pełną regenerację wątroby i przywrócenie narządowi wszystkich funkcji, częściej rokowania są niestety niepewne lub złe i niezbędne bywa przeszczepienie narządu. Śmiertelność w przebiegu ostrej niewydolności wątroby sięga 30-80%, a przed erą przeszczepiania wątroby śmiertelność ALF wynosiła ponad 80%.  

Przewlekłą niewydolność wątroby na wczesnych etapach można leczyć i możliwa jest całkowita regeneracja narządu, zwłaszcza jeśli znana jest przyczyna niewydolności – w przypadku alkoholowych chorób wątroby niezbędna jest całkowita abstynencja, a w wirusowym zapaleniu wątroby podawanie pacjentowi odpowiednich leków przeciwwirusowych (np. interferonu). W przypadkach zaawansowanej niewydolności z nasiloną marskością miąższu wątroby, rokowania są zazwyczaj niekorzystne. Dodatkowo pogarszają je powikłania niewydolności w postaci silnej encefalopatii wątrobowej, krwawienia z żylaków przełyku czy rozwiniętego raka wątroby. W wielu przypadkach jedną skuteczną metodą leczenia okazuje się przeszczep wątroby, którego skuteczność szacowana jest dziś na około 70-80%, ale o powodzeniu transplantacji decyduje wiele czynników, w tym wiek oraz stan ogólny pacjenta.