Rak płuc – rozpoznanie, objawy i leczenie 

Rak płuc – rodzaje i klasyfikacje

Rak płuc nie jest nowotworem jednorodnym. W płucach może rozwijać się nawet kilkadziesiąt różnych typów złośliwych guzów o odmiennej etiologii, lokalizacji, budowie i rokowaniach. Najczęściej stosowana klasyfikacja nowotworów płuc obejmuje dwa główne typy raka i kilka podtypów oraz osobną grupę typów rzadkich: 

• raki niedrobnokomórkowe – (NDRP) stanowiące najliczniejszą, sięgającą 85% grupę wszystkich nowotworów płuc. Cechuje je niska podatność na leczenie przy pomocy chemioterapii, ale w większości przypadków można stosować leczenie chirurgiczne. Raki niedrobnokomórkowe dzieli się na podtypy:
  • rak gruczołowy (ok 40% rozpoznań, zlokalizowany w częściach obwodowych płuc, częściej występuje u kobiet), 
  • rak płaskonabłonkowy (30% rozpoznań, zlokalizowany najczęściej w dużych oskrzelach, silnie powiązany z ekspozycją na dym tytoniowy, częściej dotyczy mężczyzn),
  • rak wielkokomórkowy (5-10% rozpoznań, może być zlokalizowany zarówno centralnie, jak i obwodowo). 
• rak drobnokomórkowy – około 15% rozpoznań, zlokalizowany pierwotnie najczęściej przywnękowo (miejsce, gdzie do płuc wchodzą oskrzela, naczynia krwionośne oraz limfatyczne). Jest rakiem o szczególnie agresywnym przebiegu, szybkim przerzutowaniu na inne narządy i o złych rokowaniach. Wykazuje silny związek z paleniem tytoniu, nie nadaje się do leczenia operacyjnego, leczony przede wszystkim za pomocą chemioterapii. 
• rzadkie nowotwory płuc o różnej budowie, lokalizacji i rokowaniach, razem stanowiące poniżej 5% wszystkich rozpoznań, m.in. mięsakorak, nowotwory typu śliniankowego, rakowiak, guzy mezenchymalne, zarodkowe lub z układu chłonnego.

Czytaj także: Rak piersi – najczęstszy nowotwór u kobiet. Jak rozpoznać raka piersi i jak go leczyć?

Rak płuc – objawy

Nowotwory płuca, opłucnej i tchawicy należą do nowotworów, które na wczesnym etapie rozwoju są całkowicie bezobjawowe. Jeśli u pacjenta wykrywa się chorobę we wczesnym stadium, to zazwyczaj wyłącznie dzięki profilaktycznym badaniom RTG lub innym badaniom obrazowym wykonywanym z różnych przyczyn. Gdy u pacjenta pojawiają się objawy charakterystyczne dla raka płuc, wynikają już ze wzrostu guza, obecności zmian przerzutowych, a czasem też towarzyszących rakowi płuc zespołów paranowotworowych. Objawy wskazujące na rozwój raka płuc różnych typów to, m.in.: 

• kaszel (objaw ten występuje nawet u 80% chorych), czasami z odkrztuszaniem wydzieliny. Wcześniej i częściej dotyczy pacjentów z rakiem płuc zlokalizowanym centralnie, czyli zwykle rakiem płaskonabłonkowym i drobnokomórkowym, rzadziej obwodowo (rak gruczołowy i wielkokomórkowy), 
• ograniczenie wydolności oddechowej lub duszności (występują o 70-90% pacjentów w zaawansowanym stadium raka płuc), 
• zaburzenia oddychania podczas snu (około 15% chorych), 
• bolesność w klatce piersiowej związana z naciekaniem opłucnej, śródpiersia, ściany klatki piersiowej, pni nerwowych, 
• krwioplucie (dotyczy 20-50% pacjentów, czasami jest to pierwszy zauważany przez pacjenta objaw raka płuc),  

• chrypa spowodowana naciekaniem nerwu krtaniowego wstecznego, 
• powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych i wzdłuż mięśnia skośnego przedniego szyi, 
• zespół żyły głównej górnej, czyli obrzęk twarzy i szyi, sinica, rozdęcie żył szyjnych związane z naciekaniem lub uciskiem przez guz pierwotny lub powiększone węzły chłonne, 
• zespół Pancosta, czyli bóle barku i okolic przykręgosłupowego brzegu łopatki, możliwe bóle łokciowej strony ramienia, przedramienia i palców – typowe dla guzów zlokalizowanych w szczycie płuca, np. raka płaskonabłonkowego, 
• zespół Hornera objawiający się opadaniem powieki, zwężeniem źrenicy i upośledzeniem czynności gruczołów potowych, związany z guzem umiejscowionym w szczycie płuca i naciekaniem splotu gwiaździstego, 

• częste zapalenia płuc wynikające z gorszej drożności dużych oskrzeli i zalegania wydzieliny,  
• objawy wskazujące na przerzuty do innych narządów, np. objawy neurologiczne wynikające z przerzutów do mózgu (bóle głowy, drgawki, zaburzenia równowagi), bóle kości i złamania wynikające z przerzutów do kości, bóle w nadbrzuszu wynikające z rozsiewu do wątroby, 
• objawy ogólnoustrojowe, takie jak brak apetytu, spadek masy ciała,  
• zespoły paranowotworowe, m.in. endokrynologiczne (np. zespół Cushinga), nerwowo-mięśniowe (np. neuropatie obwodowe), skórne (rogowacenie ciemne) czy hematologiczne (anemia). 

Czytaj także: Ból w klatce piersiowej po prawej stronie – przyczyny i objawy

Rak płuc – przyczyny

Dominującym czynnikiem etiologicznym w rozwoju raka płuc jest ekspozycja na dym tytoniowy, a konkretnie na kilkadziesiąt zawartych w nim substancji o silnym działaniu rakotwórczym. Palenie czynne, ale też bierne, uważa się za podstawową przyczynę rozwoju złośliwego raka płuc nawet u 90% chorych. Ryzyko zachorowania na raka płuc oczywiście rośnie wraz z długością czasu palenia i liczbą wypalanych codziennie papierosów. Dla osoby, która przez 30 lat wypala jedną paczkę dziennie, ryzyko rozwoju tego nowotworu jest do 60 razy większe niż dla osoby niepalącej i nienarażonej na palenie bierne.  

Pozostałe czynniki ryzyka to:

• wiek (większość zachorowań dotyczy osób po 63 roku życia, wskaźnik też często skorelowany jest jednak z długotrwałym paleniem),  
• duże zanieczyszczenie powietrza,  
• promieniowanie jonizujące,  
• zawodowe narażenie na azbest i metale ciężkie,  
• radon w domach (pierwiastek występujący w większości budynków, głównie na najniższych kondygnacjach).  

Predyspozycje genetyczne w raku płuc mają niewielkie znaczenie.  

Czytaj także: Płuca palacza – przyczyny, wygląd, oczyszczanie

Złośliwy rak płuc – długość życia, rokowania

Rokowania dla pacjenta z rakiem płuc zależą od stopnia zaawansowania choroby, typu nowotworu oraz innych czynników, takich jak wiek, choroby towarzyszące, a także dalsze narażenie na ekspozycję na dym tytoniowy. Ze względu na zaawansowane choroby, rokowania można przedstawić następująco: 

• W I i II stadium rokowania są najlepsze, szanse na pięcioletnie przeżycie szacuje się wówczas na 50-70%, 
• W przypadku zaawansowanego raka płuc III stopnia, szanse na przeżycie to około 20-35% pod warunkiem natychmiastowego rozpoczęcia terapii wybranego typu. 
• IV stadium raka płuc (najczęściej diagnozowane w Polsce) wiąże się z obecnością przerzutów (najczęściej do mózgu, kości, wątroby, węzłów chłonnych) i z bardzo złym rokowaniem (szacowanym wówczas zaledwie na 1%). Dzieje się tak dlatego, że objawy w IV stadium raka płuc są już trudne do przeoczenia przez samego pacjenta. Mogą obejmować silne duszności, krwioplucie, kaszel oraz symptomy przerzutowe. 

Dlaczego rak płuc jest tak groźny? 

Rak płuca to nowotwór o największej zachorowalności, odpowiadający za najwyższą liczbę zgonów pacjentów onkologicznych w krajach wysokorozwiniętych. Szacuje się, że w Europie jest odpowiedzialny za ponad 30% śmierci spowodowanych nowotworami. Na świecie, a także w Polsce, uważany jest za jedno z największych wyzwań w zakresie złośliwych nowotworów, a jednocześnie należy do tych rodzajów raka, których w wielu przypadkach dałoby się uniknąć. Nawet 90% wszystkich typów histologicznych raka płuca związanych jest z czynnym i biernym paleniem papierosów.  

Przeżywalność polskich pacjentów z rozpoznaniem raka płuc wynosi średnio zaledwie 10%, co czyni tę chorobą nowotworem o bardzo złym rokowaniu. Przyczyną jest zbyt późna diagnoza. We wczesnym stadium rak płuc jest bezobjawowy. Jeśli zostaje wykryty na tym etapie, najczęściej dzieje się to przypadkiem przy okazji badań obrazowych płuc wykonywanych np. na podstawie skierowania od lekarza medycyny pracy. W większości przypadków pacjent dowiaduje się jednak o chorobie zbyt późno, a leczenie nie przynosi wówczas oczekiwanych rezultatów.  

Czytaj także: Profilaktyka chorób nowotworowych. Jak zapobiegać nowotworom?

Rak płuc – jak szybko postępuje?

Tempo rozwoju raka, czyli powiększanie się jego masy oraz przerzutowanie do innych organów, zależą od typu morfologicznego nowotworu oraz innych czynników.

Rakiem o szczególnie błyskawicznym postępie jest rak drobnokomórkowy. Szybko podwaja swoją masę i daje przerzuty do kości, wątroby oraz centralnego układu nerwowego. W przypadku tego typu nowotworu leczenie trzeba rozpocząć natychmiast po diagnozie. Natomiast po rozpoznaniu mniej agresywnego raka niedrobnokomórkowego, dwutygodniowe oczekiwanie na rozpoczęcie terapii uważane jest za stosunkowo bezpieczne. Na ten cel niektóre oddziały onkologiczne mają zabezpieczenie oddzielne łóżka, a zdiagnozowany pacjent może od razu rozpocząć chemioterapię.  

Rak płuc – jakie badania wykrywają chorobę?

Większość nowotworów płuc we wczesnych stadiach rozpoznawanych jest podczas profilaktycznego RTG klatki piersiowej (zaleca się wykonywać je co 2 lata, a nałogowi palacze raz w roku – potrzebne jest skierowanie od lekarza POZ) lub przypadkiem, podczas badań obrazowych wykonywanych z innych powodów.  

Pozostałe przypadki niestety diagnozowane bywają dopiero wówczas, gdy rak płuc zaczyna już dawać wyraźne objawy. Pacjent trafia do lekarza np. z niepokojącym kaszlem, dusznościami, krwią w plwocinie. Pacjent z podejrzeniem raka płuc kierowany jest na zdjęcie rentgenowskie, a następnie tomografię komputerową klatki piersiowej. Badania te potwierdzają diagnozę i pozwalają na pierwsze określenie umiejscowienia guza w płucu. Niezbędne jest również ustalenie zaawansowania regionalnego, czyli przerzutów do węzłów chłonnych oraz przerzutów odległych (zazwyczaj przy pomocy pozytonowej tomografii emisyjnej PET-TK).  

Zanim lekarz podejmie decyzję dotyczącą najwłaściwszego w danym przypadku postępowania terapeutycznego, niezbędne jest ustalenie budowy histologicznej guza wymagające pobrania jego fragmentu, np. przy pomocy badania bronchoskopowego lub biopsji przez ścianę klatki piersiowej. Konieczna może być również biopsja węzłów chłonnych i ognisk przerzutowych poza klatką piersiową. Przy guzach położonych centralnie możliwe jest wykonanie cytologii z wydzieliny z dróg oddechowych. Pozostałe badania zlecane przy guzach w różnych lokalizacjach i różnych typów to np. bronchofiberoskopia, ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa, mediastinoskopia, mediastinotomia, wideotorakoskopia.  

Wykonuje się również badania laboratoryjne, takie jak:

• morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów, stężenie elektrolitów i aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy,
• badania biochemiczne oceniające wydolność wątroby i nerek,
• badanie ogólne moczu.  

Rak płuc – leczenie

Każdy przypadek raka płuc wymaga opracowania indywidualnej strategii terapeutycznej. Przygotowywana jest ona dla pacjenta przez wielodyscyplinarne konsylium lekarskie (najczęściej z udziałem specjalistów chirurgii klatki piersiowej, radioterapii onkologicznej, onkologii klinicznej i diagnostyki obrazowej). Postępowanie zależy od lokalizacji guza, jego budowy, stopnia zaawansowania, obecności przerzutów, a także wieku czy stanu ogólnego pacjenta. Rodzaje terapii można podzielić na trzy kategorie: 

• leczenie radykalne, dające szansę na całkowite wyleczenie, możliwe w raku płuc w I i II stadium (czasem też III), 
• leczenie paliatywne (chemioterapia, radioterapia), którego celem jest wydłużenie przeżycia, 
• leczenie objawowe, poprawiające jakość życia pacjenta, czyli przede wszystkim zmniejszenie dolegliwości bólowych czy duszności u pacjenta. 

Leczenie radykalne, czyli operacyjna, doszczętna resekcji guza wraz z otaczającym miąższem płucnym może polegać na usunięciu płata płuca (lobektomia), całego płuca (pneumonektonia) lub segmentu płuca (segmentektomia) przeprowadzane jest po otwarciu klatki piersiowej (torakotomia). W wielu przypadkach radykalne leczenie łączone jest z radioterapią, chemioterapią lub immunoterapią różnych typów.  

Leczenie radykalne możliwe jest w zaledwie 30% rozpoznań, u pozostałych chorych, niekwalifikujących się do operacyjnego usunięcia guza, przeszkodą jest stopień zaawansowania nowotworu, przerzuty, ale też typ morfologiczny nowotworu – najczęściej występujący rak niedrobnokomórkowy poddaje się leczeniu chirurgicznemu, ale w znacznie bardziej agresywnym raku drobnokomórkowym nie jest to możliwe (natomiast ten typ guza wykazuje względnie wysoką wrażliwością na chemioterapię).

W niektórych nieoperacyjnych przypadkach stosowane jest leczenie skojarzone, łączące chemioterapię i radioterapię, dające lepsze wyniki terapeutyczne, ale związane jest z większą toksycznością.

Mediana przeżycia dla pacjenta z agresywną postacią nieoperacyjnego raka drobnokomórkowego, przy zaniechaniu leczenia, to zaledwie 7-9 miesięcy. U pacjentów poddających się radioterapii i/lub chemioterapii dwuletnie przeżycie wynosi 2% do 40%, a remisja trwająca dłużej niż 3 lata jest możliwa w 10% przypadków (dotyczy guza w postaci ograniczonej, ze zmianami nieprzekraczającymi połowy klatki piersiowej oraz z zajętymi węzłami chłonnymi wnęki oraz nadobojczykowymi po tej samej stronie).  

Czy można zapobiegać zachorowaniom na raka płuca?

1. Najważniejszym postępowaniem profilaktycznym chroniącym przed rakiem płuc jest natychmiastowe zaprzestanie palenia oraz niedopuszczanie do bycia biernym palaczem. Im więcej czasu upłynie od zaprzestania ekspozycji na dym papierosowy, tym mniejsze jest ryzyko zachorowania na złośliwe guzy płuc. Osoby, które mają zwyczaj palenia w domu, w obecności domowników, decyzją o rzuceniu palenia zwiększają też znacząco szanse na przeżycie swoich bliskich. U dzieci narażonych na przebywanie w domu, w którym pali któryś z rodziców, ryzyko rozwoju raka płuc w przyszłości jest skrajnie wysokie (przy dużej ekspozycji na dym, porównywalne do samodzielnego palenia od wieku dziecięcego).
2. Raz na dwa lata warto poprosić lekarza POZ o skierowanie na profilaktyczne RTG płuc. Palacze powinni robić to dwa razy częściej, czyli co rok. Ponadto, w latach 2021-2023 obowiązuje rządowy program badań w kierunku wykrywania raka płuca. Umożliwia on osobom z grup wysokiego ryzyka zachorowania na raka płuca wykonywanie badania niskodawkowej tomografii komputerowej. O możliwość skorzystania z programu warto zapytać swojego lekarza POZ.  

Czytaj więcej: Jak rzucić palenie? Objawy nałogu i sprawdzone sposoby radzenia sobie z nim

Bibliografia

1. Rak płuca – epidemiologia, obraz kliniczny oraz społeczne następstwa choroby Lung cancer – epidemiology, clinical symptoms and social consequences Aleksandra Modlińska, Anna Kowalczyk
2. Mgr inż. Ewelina Słomska,  Patrycja Niemczyk-Szechowska, dr n. med. Przemysław Ryś, dr hab. n. med. Maciej Niewada, dr n. farm., lek. Witold Wrona. Rak płuca – 2021. Leczeni Farmakologiczne. Warszawa, 2021
3. Magdalena Dylewska, Magdalena Mikułowska, Stanisław Nowak, dr Bogdan Falkiewicz, et. al. Rak płuca w Polsce – perspektywa społeczna i medyczna `2016. Warszawa, 2016
4. https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-badan-w-kierunku-wykrywania-raka-pluca