Stan przedrzucawkowy (preeklampsja) – objawy, przyczyny i leczenie

Czym jest stan przedrzucawkowy w czasie ciąży?

Stan przedrzucawkowy, określany także jako preeklampsja, stanowi jedno z najpoważniejszych powikłań położniczych. Rozpoznaje się go po 20. tygodniu ciąży, w okresie porodu lub do 6 tygodni po połogu. Schorzenie to charakteryzuje się nagłym wystąpieniem nadciśnienia tętniczego oraz współwystępowaniem białkomoczu lub innych objawów niewydolności wielonarządowej.

Nowoczesne definicje preeklampsji, zatwierdzone m.in. przez Międzynarodowe Towarzystwo Badania Nadciśnienia w ciąży (ISSHP) oraz Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), kładą nacisk na fakt, że białkomocz nie jest już warunkiem bezwzględnym do postawienia diagnozy. Rozpoznanie można ustalić przy współistnieniu nadciśnienia ciążowego i nieprawidłowości narządów takich jak wątroba, nerki, układ nerwowy czy zaburzenia krzepnięcia krwi.

Literatura podaje, że ryzyko rozwoju preeklampsji wzrasta u kobiet w wieku dojrzałym, co sprawia, że ciąża po 30. roku życia wymaga wzmożonej opieki.

Stan przedrzucawkowy a gestoza – różnice w nazewnictwie

W literaturze medycznej z dawnych czasów oraz w potocznym języku pacjentów stan przedrzucawkowy funkcjonował pod nazwą zatrucia ciążowego lub gestozy. Nazwa ta obecnie jest całkowicie odrzucona przez współczesną naukę. Szerokie omówienie dawnej terminologii i jej ewolucji można znaleźć w artykule opisującym, czym charakteryzuje się gestoza.

Obecnie lekarze posługują się wyłącznie terminami:

• nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą,
• stan przedrzucawkowy (preeklampsja),
• rzucawka (eclampsia).

Przyczyny preeklampsji

Czynniki ryzyka stanu przedrzucawkowego sa złożone i powiązane z procesami zachodzącymi na etapie wczesnej ciąży. Przyjmuje się, że główną przyczyną rzucawki jest nieprawidłowa implantacja trofoblastu (zewnętrznej warstwy komórek zarodka) w ścianie macicy, co uniemożliwia prawidłową przebudowę tętnic spiralnych. To właśnie trofoblast wpływa na unaczynienie rozwijającego się płodu. W konsekwencji powstaje niedotlenione łożysko, które uwalnia do krążenia matki substancje hamujące powstawanie nowych naczyń krwionośnych.

Nieprawidłowości te prowadzą do uogólnionego uszkodzenia śródbłonka naczyń krwionośnych w całym organizmie matki, co wywołuje silny skurcz naczyń i podwyższenie oporu naczyniowego. Przeciążony układ krążenia nie jest w stanie przystosować się do zmian w przepływie krwi, powodując wzrost ciśnienia tętniczego krwi. Niedotlenione łożysko stymuluje uwalnianie cytokin zapalnych, w efekcie czego wcześniej istniejące nadciśnienie tętnicze u matki ulega gwałtownemu zaostrzeniu.

Objawy stanu przedrzucawkowego u kobiet w ciąży

Preeklampsji może rozwijać się bez objawów klinicznych, a pierwszym sygnałem bywają jedynie nieprawidłowe wartości w pomiarach ciśnienia krwi. Typowym objawem są wartości 140/90 mm Hg lub wyższe, stwierdzone w dwóch pomiarach wykonanych niezależnie. W miarę postępu uszkodzenia śródbłonka pojawia się dobowy białkomocz, definiowany jako utrata ponad 300 mg białka w dobowej zbiórce moczu.

Niezwykle niepokojącym sygnałem alarmowym jest ostry, oporny na leki ból głowy w ciąży, mogący wskazywać na obrzęk mózgu i zbliżający się napad rzucawki.

Stan przedrzucawkowy rozpoznaje sie poprzez wystąpienie niżej wymienionych objawów:

• ostry, oporny na leczenie ból głowy, mogący sugerować obrzęk tkanki mózgowej;
• nagłe zaburzenia widzenia, obejmujące mroczki, błyski światła lub chwilową ślepotę;
• silny ból w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu, wynikający z obrzęku wątroby;
• nagły obrzęk okolicy twarzy oraz rąk, narastający w ciągu kilku godzin;
• duszność i trudności z oddychaniem, wskazujące na rozwijający się obrzęk płuc.

Powikłania stanu przedrzucawkowego – kiedy stan jest niebezpieczny?

Brak rozpoznania stanu przedrzucawkowego prowadzi do gwałtownego pogorszenia stanu zdrowia matki i płodu, wywołując niewydolność wielonarządową. Najcięższym powikłaniem stanu przedrzucawkowego są napady rzucawki (eclampsia), definiowane jako wystąpienie uogólnionych napadów drgawek toniczno-klonicznych z utratą przytomności. Jest to bezpośredni stan zagrożenia życia, wymagający natychmiastowego rozwiązania ciąży, w większości przypadków poprzez cięcie cesarskie.

Innym śmiertelnie niebezpiecznym powikłaniem dla życia kobiet w ciąży jest zespół HELLP, charakteryzujący się hemolizą, podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych oraz małopłytkowością. Może dojść również do ostrej niewydolności nerek, udaru krwotocznego mózgu oraz rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC).

Dla rozwijającego się płodu preeklampsja niesie katastrofalne skutki, wynikające bezpośrednio z niewydolności łożyska. Zaburzenia przepływu krwi prowadzą do przewlekłego niedotlenienia oraz wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu (FGR/IUGR). Skrajnym zagrożeniem jest przedwczesne, krwotoczne odklejenie łożyska, które w ponad 50% przypadków zagraża bezpośrednio obumarciem płodu.

Jak wygląda diagnostyka?

Podstawę diagnostyki stanowi systematyczny pomiar ciśnienia tętniczego oraz laboratoryjne badanie moczu. W przypadku stwierdzenia ciśnienia 140/90mm Hg niezbędne jest wykonanie dobowej zbiórki moczu lub oznaczenie wskaźnika białko/kreatynina (PCR).

Obecnie korzysta się z czułego narzędzia przesiewowego, jakim jest oznaczenie wskaźnika angiogennego (sFlt-1) w surowicy krwi. Badania wykazują, że oznaczanie poziomu albuminurii oraz wskaźnika albuminowo-kreatyninowego (ACR) w moczu we wczesnej ciąży pozwala na wykrycie ryzyka pojawienia się stanu przedrzucawkowego. Ważną częścią diagnostyki jest również monitorowanie płodu przy użyciu KTG oraz przepływów dopplerowskich w tętnicy pępowinowej.

Leczenie stanu przedrzucawkowego

Jedynym skutecznym, przyczynowym leczeniem stanu przedrzucawkowego jest indukcja porodu i wydalenie łożyska. Moment zakończenia ciąży zależy bezpośrednio od wieku ciążowego oraz stanu ogólnego matki i płodu. W stabilnych postaciach stanu przedrzucawkowego dąży się do ukończenia ciąży po 37. tygodniu.

Sytuacja zmienia się, gdy u pacjentki współwystępuje cukrzyca ciążowa, co powoduje zwiększone ryzyko uszkodzenia śródbłonka i powikłań naczyniowych.

Leczenie objawowe koncentruje się na kontrolowaniu nadciśnienia tętniczego w celu zapobiegania udarowi mózgu. Docelowe wartości ciśnienia krwi u pacjentek leczonych farmakologicznie powinny wynosić poniżej 135/85 mm Hg. Do głównych leków hipotensyjnych zalicza się metyldopę (metyldopa jest jedynym powszechnie dostępnym doustnym preparatem w Polsce), nifedypinę oraz labetalol.

W przypadku ciężkiej postaci preeklampsji standardem postępowania jest podawanie siarczanu magnezu drogą dożylną. Lek ten działa ochronnie na układ nerwowy i zapobiega wystąpieniu napadów rzucawki. Gdy poród musi nastąpić przed 34. tygodniem ciąży, ciężarnej podaje się glikokortykosteroidy, aby przyspieszyć dojrzewanie płuc płodu i zmniejszyć ryzyko niewydolności oddechowej noworodka.

Kiedy konieczna jest hospitalizacja?

Pacjentki z łagodną postacią nadciśnienia tętniczego mogą być prowadzone w trybie ambulatoryjnym, pod warunkiem codziennej, ścisłej samokontroli ciśnienia. Jednak wystąpienie objawów alarmowych lub nagły skok ciśnienia skurczowego powyżej 160 mm Hg bądź ciśnienia rozkurczowego powyżej 110mm stanowi wskazanie do pilnej hospitalizacji. Pobyt na oddziale patologii ciąży jest niezbędny w celu wdrożenia ciągłego monitorowania parametrów życiowych matki oraz płodu.

Wskazaniami do pilnego przyjęcia do szpitala są również:

• stwierdzenie małopłytkowości lub wzrost aktywności transaminaz w badaniach krwi;
• narastanie niewydolności nerek;
• podejrzenie wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrastania płodu bądź nieprawidłowe przepływy w badaniu dopplerowskim;
• wystąpienie zaburzeń neurologicznych, takich jak nasilony ból głowy, zaburzenia widzenia lub wygórowane odruchy ścięgniste (hiperrefleksja).

U wszystkich pacjentek, niezależnie od stopnia ciężkości preeklampsji, zaleca się zakończenie ciąży najpóźniej w 37. tygodniu ciąży.

Jak zapobiegać preeklampsji?

Współczesna medycyna pozwala na skuteczną profilaktykę, która zmniejsza ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w ciąży. Substancją stosowaną w celu profilaktyki jest kwas acetylosalicylowy (ASA), podawany w dawce 150 mg.

Aby ciężarna mogła otrzymać kwas acetylosalicylowy należy wykonać badanie przesiewowe pierwszego trymestru według standardów Fetal Medicine Foundation (FMF). Wykonuje się je między 11. a 13 tygodniem ciąży. Fetal Medicine Foundation łączy wywiad rodzinny matki, średnie ciśnienie tętnicze (MAP), indeks pulsacji w tętnicach macicznych (UtA-PI) oraz poziom białka PAPP-A i czynnika PlGF. Badanie to posiada czułość rzędu 63% do 77% w wykrywaniu wczesnej preeklampsji.

Niefarmakologiczne metody zapobiegania stanu przedrzucawkowego obejmują umiarkowaną aktywność fizyczną w ciąży (zmniejszenie ryzyka preeklampsji o około 35%) oraz przestrzeganie zasad diety śródziemnomorskiej.

Dlaczego wczesna identyfikacja stanu przedrzucawkowego w ciąży jest tak ważna dla zdrowia matki i dziecka?

Wczesna identyfikacja ryzyka pojawienia się stanu przedrzucawkowego przeprowadzana w pierwszym trymestrze ciąży, stanowi najskuteczniejszą metodą uniknięcia powikłań wynikających z wysokiego ciśnienia krwi. Profilaktyka kwasem acetylosalicylowym przed 16. tygodniem ciąży pozwala na prawidłowy rozwój łożyska, chroniąc płód przed niedotlenieniem, a matkę przed uszkodzeniem narządów wewnętrznych.