Przewlekła białaczka szpikowa – objawy, leczenie, rokowania 

Przewlekła białaczka szpikowa – co to za choroba?  

Przewlekła białaczka szpikowa (ang. Chronic Myelogenous Leukemia, CML) to nowotwór układu krwiotwórczego, wywodzący się z nieprawidłowo zmienionej komórki macierzystej szpiku kostnego. 

Charakteryzuje się obecnością specyficznej anomalii cytogenetycznej zwanej chromosomem Philadelphia (Ph), który powstaje w wyniku zrównoważonej translokacji (9;22).  

Oznacza to, że w wyniku wymiany fragmentów między chromosomem 9 a 22 dochodzi do połączenia dwóch genów: 

• BCR (Breakpoint Cluster Region) zlokalizowanego na chromosomie 22, 
• ABL1 (Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1) zlokalizowanego na chromosomie 9. 

Powstałe w ten sposób białko BCR-ABL1 wykazuje aktywność kinazy tyrozynowej, co skutkuje nadmierną proliferacją komórek macierzystych i progenitorowych w szpiku kostnym, zaburzeniem procesów apoptozy (naturalnego obumierania komórek) i zwiększonej niestabilności genetycznej ułatwiającej kolejne mutacje.  

W przebiegu CML dochodzi do systematycznego wzrostu liczby granulocytów (neutrofilów, bazofilów, eozynofilów) oraz ich niedojrzałych form we krwi obwodowej i szpiku.  

Zobacz: Białaczka – objawy, przyczyny rokowania. Jak rozpoznać i wykryć białaczkę?

Przewlekła białaczka szpikowa – fazy rozwojowe  

CML to choroba przebiegająca zwykle w sposób powolny i wieloletni, z charakterystycznymi fazami rozwojowymi: 

• faza przewlekła – około 90% wszystkich rozpoznań. Pacjenci zwykle pozostają w dobrej formie, mogą nie mieć żadnych wyraźnych objawów. W badaniach laboratoryjnych dominują u nich granulocyty w różnych stadiach dojrzałości, wysoki odsetek bazofilów może sugerować postęp choroby. 
• akceleracja – faza większego zaawansowania choroby. We krwi pojawia się większy odsetek blastów. Częstsze jest występowanie bazofili oraz narasta splenomegalia (powiększenie śledziony) która często przestaje odpowiadać na leczenie. Mogą pojawić się nowe zaburzenia cytogenetyczne (oprócz chromosomu Philadelphia).  
• przełom blastyczny (ang. blast crisis BC) – najbardziej zaawansowane stadium CML, w którym odsetek blastów w szpiku lub krwi obwodowej wynosi powyżej 20%. Obraz kliniczny i morfologiczny przypomina ostrą białaczkę szpikową lub limfoblastyczną.  

Ze względu na stosunkowo długi i często bezobjawowy okres wczesny, przewlekła białaczka szpikowa bywa wykrywana przypadkowo podczas rutynowych badań krwi (np. morfologia), najczęściej w fazie przewlekłej.  

Zobacz: Białaczka – rodzaje, podział, typy białaczki  

Przewlekła białaczka szpikowa – komu grozi choroba? 

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi około 15-20% wszystkich zachorowań na białaczki w populacji osób dorosłych. W Polsce częstość występowania jest zbliżona do innych krajów o wysokim stopniu rozwoju. Szacuje się, że corocznie rozpoznaje się od 1 do 2 przypadków na 100 000 osób dorosłych. Mężczyźni chorują nieco częściej niż kobiety, a średni wiek w momencie rozpoznania wynosi około 50–60 lat. W rzadkich przypadkach CML rozwija się u dzieci i młodzieży.  

Przewlekła białaczka szpikowa – przyczyny i czynniki ryzyka 

W przeciwieństwie do wielu innych nowotworów, w tym również nowotworów układu krwiotwórczego, przewlekła białaczka szpikowa wyróżnia się dość dobrze poznanym podłożem genetycznym w postaci obecności chromosomu Philadelphia. Niestety, w większości przypadków nie wiadomo, co powoduje powstanie tej anomalii genetycznej.  

Lekarze wskazują na następujące potencjalne przyczyny przewlekłej białaczki szpikowej:  

• Czynniki genetyczne, 
  • w większości przypadków translokacja (9;22) zachodzi sporadycznie i nie jest dziedziczona,  
  • mutacja powstaje w wyniku przypadkowego zdarzenia w pojedynczej komórce macierzystej szpiku,  
  • nie stwierdzono dotąd silnych rodzinnych uwarunkowań CML (w przeciwieństwie np. do niektórych nowotworów litych). W badaniach nie wykryto również jednoczesnego występowania przewlekłej białaczki szpikowej u bliźniąt jednojajowych.   
• Narażenie na promieniowanie jonizujące 
  • wiadomo, że ekspozycja na wysokie dawki promieniowania jonizującego (np.  zaobserwowane u osób ocalałych z wybuchu bomb atomowych w Japonii czy u pacjentów w przeszłości leczonych radioterapią) może podnosić ryzyko wystąpienia białaczek, w tym CML,  
  • dawki stosowane współcześnie w diagnostyce radiologicznej (np. tomografia komputerowa) są uznawane za zbyt niskie, by znacząco zwiększać ryzyko przewlekłej białaczki szpikowej. 
• Czynniki środowiskowe i styl życia
  • nie wykazano jednoznacznych powiązań między powstawaniem CML a paleniem tytoniu, spożywaniem alkoholu, dietą czy aktywnością fizyczną,  
  • ekspozycja na niektóre substancje chemiczne (np. benzen) częściej łączona jest z innymi nowotworami hematologicznymi (m.in. ostre białaczki szpikowe) niż z CML.  
• Inne potencjalne przyczyny 
  • dotychczas nie wykazano wyraźnego wpływu czynników zakaźnych (np. wirusy) na ryzyko rozwoju CML  
  • badania nad rolą immunosupresji i przewlekłego stanu zapalnego wciąż trwają, jednak nie przyniosły dotychczas jednoznacznych wniosków 

Czynniki ryzyka CML są mniej liczne i mniej jednoznaczne w porównaniu z innymi nowotworami. Główną przyczyną białaczki tego typu jest przypadkowa zmiana genetyczna prowadząca do powstania nieprawidłowego chromosomu Philadelphia. W związku z tym chorobę uznaje się za nowotwór powstający w wyniku „wady genetycznej de novo”.  

Przewlekła białaczka szpikowa – objawy  

Przewlekłą białaczkę szpikową u pacjenta podejrzewa się na podstawie objawów i/lub nieprawidłowych wyników badań laboratoryjnych (często wykonywanych z innych powodów lub rutynowo).  

W początkowej, przewlekłej fazie CML objawy mogą być łagodne i niespecyficzne lub zupełnie nieobecne. Bezobjawowy początek choroby dotyczy 20-40% pacjentów z CML. Jeśli objawy pojawiają się, mogą obejmować: 

• zmęczenie, osłabienie, znużenie,   
• utratę masy ciała bez wyraźnej przyczyny, 
• gorączki o niejasnej przyczynie,  
• bóle głowy, 
• zaburzenia widzenia, 
• zaburzenia świadomości, 
• nadmierną potliwość (szczególnie nocami), 
• objawy niedotlenienia spowodowane zaburzeniami przepływu krwi w naczyniach płucnych, 
• bolesny wzwód prącia.  

Może wystąpić również:  

• splenomegalia (powiększenie śledziony) – stwierdzana palpacyjnie lub w badaniu USG jamy brzusznej. Zdarza się, że to jeden z pierwszych stwierdzonych objawów rozpoczynający diagnostykę w kierunku CML, 
• zespół hiperleukocytozy – liczba leukocytów we krwi obwodowej sięgająca nawet kilkuset tysięcy na mikrolitr, 
• małopłytkowość (częściej) lub nadpłytkowość w początkowych etapach. 

Przewlekła białaczka szpikowa – diagnostyka 

U około połowy pacjentów przewlekłą białaczkę szpikową rozpoznaje się przypadkowo podczas badania morfologii krwi. Rozpoznanie CML stawia się na podstawie: 

• typowego obrazu morfologii krwi i rozmazu (leukocytoza z obecnością form niedojrzałych), 
• obecności chromosomu Philadelphia lub genu fuzyjnego BCR-ABL1 (z potwierdzeniem molekularnym lub cytogenetycznym), 

Pacjent z podejrzeniem przewlekłej białaczki szpikowej może zostać skierowany na: 

• badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, badanie rozmazu krwi obwodowej, badania biochemiczne, 
• biopsja szpiku kostnego (aspiracyjna lub trepanobiopsja), 
• badania cytogenetyczne i molekularne: cytogenetyka konwencjonalna (wykrycie chromosomu Philadelphia), fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (potwierdzenie obecności fuzji BCR-ABL1), reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR). 

Przewlekła białaczka szpikowa – leczenie 

Celem leczenia przewlekłej białaczki szpikowej jest wyeliminowanie komórek Philadelphia i wydłużenie przeżycia. Wyleczenie jest możliwe, zależy jednak od stadium zaawansowania choroby. Schemat leczenia może obejmować: 

• inhibitory kinazy tyrozynowej (TKI): imatynib, dazatynib, nilotynib, bosutynib, radotynib, ponatynib (stosowany w przypadku pewnych mutacji, w tym T315I). Terapię TKI cechuje wysoka skuteczność w obniżaniu miana BCR-ABL1 oraz stosunkowo łagodniejszy profil toksyczności w porównaniu z klasyczną chemioterapią.  
• hydroksymocznik – stosowany dawniej w kontroli leukocytozy, dziś głównie jako leczenie pomocnicze w wybranych sytuacjach (np. przed rozpoczęciem terapii TKI)  
• interferon α – stosowany przed wprowadzeniem terapii TKI, obecnie najczęściej w sytuacji, gdy TKI są przeciwwskazane (np. przewlekła białaczka szpikowa w ciąży, choć i tu są odstępstwa)  
• przeszczepienie szpiku (allo-HSCT) – allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych jest stosowane, gdy pacjent nie odpowiada na leczenie TKI lub rozwija na nie oporność, a także gdy choroba przechodzi w fazę akceleracji lub przełom blastyczny i nie ma innej opcji leczenia. 

Przewlekła białaczka szpikowa – rokowania  

Rokowania dla pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową diametralnie poprawiły się wraz z wprowadzeniem inhibitorów kinazy tyrozynowej (TKI) (imatynib w 2001 roku). Terapia zrewolucjonizowała leczenie CML i wydłużyła znacząco przeżywalność chorych. Obecnie, u pacjentów dobrze reagujących na TKI, 10-letnie przeżycie sięga nawet 80-90%, co dawniej było nieosiągalne. W fazie przewlekłej, przy szybkim uzyskaniu odpowiedzi cytogenetycznej i molekularnej, wyniki leczenia są bardzo dobre.  

To również może Cię zainteresować:

​Chłoniak – objawy, rokowania, morfologia, leczenie