Alkoholowe choroby wątroby – przyczyny, objawy i rodzaje uszkodzenia wątroby

Jak alkohol działa na wątrobę?

Dla wątroby szkodliwa jest każda ilość alkoholu, gdyż  nawet najsłabszy napój procentowy nie jest wolny od toksycznego etanolu. W procesie rozkładu tego związku bierze udział ważny enzym, cytoplazmatyczna dehydrogenaza alkoholowa, dzięki której etanol zostaje przekształcony do aldehydu octowego (który jest wielokrotnie bardziej toksyczny niż etanol), a następnie do kwasu octowego. W tym procesie ważną rolę odkrywają czynniki genetyczne, gdyż nie każdy człowiek wytwarza taką samą ilość dehydrogenazy, a więc zdolność do metabolizowania alkoholu jest kwestią indywidualną, przy czym znaczenie ma również płeć i przynależność etniczna pijącego.

Mechanizm eliminacji etanolu w wątrobie prowadzi do zaburzeń równowagi procesu utleniania i redukcji w komórkach oraz stresu oksydacyjnego, czyli nieprawidłowego bilansu szkodliwych wolnych rodników i przeciwutleniaczy (m.in. poprzez uszkodzenie błon komórkowych, prowadzące do niedoboru zredukowanego glutationu będącego ważnym elementem obrony przed wolnymi rodnikami). Nie bez znaczenia jest też bezpośrednie działanie toksyczne etanolu i jego metabolitów na miąższ wątroby, przede wszystkim na komórki Kupffera, a typowe dla przewlekłego nadużywania alkoholu jest uszkodzenie hepatocytów w centralnej części zrazika.

Zobacz także: Alkomat online, kalkulator promili, alkotest – sprawdź wirtualny alkomat online

Czynniki ryzyka alkoholowych chorób wątroby

Długotrwałe nadużywanie alkoholu prowadzi do zmian strukturalnych oraz czynnościowych wątroby, a w konsekwencji do rozwinięcia poszczególnych stadiów alkoholowej choroby wątroby, czyli:

• alkoholowego stłuszczenia wątroby,
• alkoholowego zapalenia wątroby,
• alkoholowej marskości wątroby.

Za dawkę progową o toksycznym oddziaływaniu na wątrobę uważa się 60-80 g czystego alkoholu na dobę w przypadku mężczyzn i 20-40 g w przypadku kobiet. Wpływ na rozwijające się patologie wątroby mają: ilość spożywanego alkoholu, stan odżywienia organizmu, wiek, płeć i przynależność etniczna osoby pijącej, a także czynniki genetyczne, immunologiczne oraz współistnienie wirusowego zapalenia wątroby typu C.

Czytaj także: Encefalopatia wątrobowa (śpiączka wątrobowa) – objawy, leczenie i rokowanie

Alkoholowe stłuszczenie wątroby

To stadium dotyczy 80-90% osób, które spożywają nadmierne ilości alkoholu. Może rozwinąć się  błyskawicznie – wystarczy kilka dni intensywnego picia, a nawet jednorazowe wypicie 400 g czystego alkoholu, by w komórkach wątroby zgromadziły się duże krople triglicerydów. Choroba zazwyczaj przebiega bezobjawowo lub daje niespecyficzne objawy, takie jak:

• osłabienie,
• zmęczenie,
• złe samopoczucie,
• zaburzenia czynności układu pokarmowego.

Podobnie jak w przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby, pacjenci z alkoholowym stłuszczeniem mogą odczuwać rozpieranie lub bóle w nadbrzuszu, związane z powiększeniem wątroby (hepatomegalia) i rozciągnięciem unerwionej torebki, w której znajduje się narząd. Alkoholowe stłuszczenie wątroby trudno rozpoznać na podstawie badań laboratoryjnych – nie w każdym przypadku aktywność aminotransferaz przekracza dopuszczalne normy, nie zawsze też obserwuje się podwyższenie stężenia bilirubiny we krwi, natomiast częstym objawem nadużywania alkoholu są zaburzenia elektrolitowe, zwłaszcza wahania poziomu potasu. Nieprawidłową strukturę narządu widać w badaniu ultrasonograficznym, które wraz z wywiadem stanowi podstawę rozpoznania choroby.

Polecamy: Stłuszczenie wątroby – objawy, leczenie, dieta. Czy można odwrócić stłuszczenie wątroby?

Diagnoza alkoholowego stłuszczenia wątroby to sygnał do odstawienia alkoholu – całkowita i trwała abstynencja może zahamować rozwój choroby, zredukować już istniejące zmiany, a nawet przywrócić stan narządu sprzed choroby. W terapii stłuszczenia stawia się również na dietę zapewniającą właściwą podaż energii oraz wyrównanie niedoborów białkowych i witaminowych, a odbudowę zniszczonych przez alkohol błon komórkowych wspomaga leczenie polienylofosfatydylocholiną i sylimaryną. Dalsze spożywanie alkoholu predysponuje jednak do wejścia choroby w kolejne stadium, a w efekcie zwiększonego ryzyka zwłóknienia oraz marskości wątroby.

Alkoholowe zapalenie wątroby

Drugie stadium alkoholowej choroby wątroby charakteryzuje się bardziej zaawansowanymi zmianami histopatologicznymi i znacznie gorszym rokowaniem niż ma to miejsce w przypadku stłuszczenia wątroby. Obraz kliniczny wątroby objętej stanem zapalnym może przedstawiać zmiany martwicze, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, wakuole tłuszczowe, ciałka Mallory’ego, ogniska zwłóknienia i nacieki zapalne.

Klinicznie alkoholowe zapalenie wątroby może przebiegać bezobjawowo – dotyczy to zazwyczaj pacjentów, którzy nadużywają alkoholu przez wiele lat, a zmiany w wątrobie postępują powoli. Możliwy jest jednak piorunujący (ostry) przebieg choroby u osób, które jednorazowo wypiły bardzo dużo alkoholu, np. podczas jednego wieczoru.

Jeśli alkoholowe zapalenie wątroby daje widoczne objawy, mogą to być:

• zmęczenie i osłabienie,
• utrata apetytu,
• nudności i wymioty,
• bóle brzucha,
• gorączka (w fazie ostrej),
• tachykardia,
• powiększona i tkliwa wątroba,
• obrzęki,
• żółtaczka,
• wodobrzusze,
• żylaki przełyku,
• zmiany skórne, np. pajączki naczyniowe czy rumień dłoniowy.

Stopień zniszczenia hepatycytów zazwyczaj odzwierciedlany jest przez zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, w skrajnych przypadkach alkoholowe zapalenie wątroby może skutkować niewydolnością wątroby z rozwinięciem zespołu wątrobowo-nerkowego i encefalopatii. W badaniach laboratoryjnych może pojawić się niedokrwistość makrocytarna, małopłytkowość, leukocytoza z przewagą neutrofilów, niedobory sodu, potasu i magnezu. W obrazie ultrasonograficznym widoczna jest powiększona wątroba o znacznie wzmożonej echogeniczności, czasami również powiększenie śledziony. Lekarz na podstawie dostępnych danych klinicznych może zadecydować o wykonaniu biopsji wątroby, która może potwierdzić rozpoznanie i pomóc ocenić rokowania pacjenta.

Alkoholowe zapalenie wątroby występuje u około połowy alkoholików, najczęściej w okresach intensywnego spożywania alkoholu, czyli tzw. ciągów. Podstawą leczenia jest abstynencja oraz odpowiednia dieta – jeśli pacjent nie odstawi alkoholu, dalsze spożywanie w ponad połowie przypadków prowadzi do rozwinięcia marskości wątroby. Pacjenci powinni przyjmować też suplementy witamin B1, B2, B6, A, E, kwasu foliowego, cynku i selenu. Łagodne i umiarkowane zapalenie wątroby są jednostkami chorobowymi o odwracalnym przebiegu klinicznym pod warunkiem całkowitej abstynencji, ciężkie zapalenie wątroby ma niepomyślne rokowania. Możliwa jest farmakoterapia, zazwyczaj przy pomocy kortykosteroidów (wyłącznie u pacjentów bez aktywnych chorób wirusowych), prednizolonu i pentoksyfiliny.

Alkoholowa marskość wątroby

W trzecim, najpoważniejszym stadium alkoholowej choroby wątroby dochodzi do kilku zachodzących równolegle zmian w wątrobie:

• niszczenia hepatocytów,
• włóknienia zaczynającego się w przestrzeni okołożylnej i rozszerzające się obwodowo,
• nieprawidłowej regeneracji miąższu wątroby z tworzeniem się nieregularnych guzków.

Przebieg tych zmian stopniowo zmniejsza się ilość czynnego miąższu wątroby, dochodzi do zaburzeń przepływu krwi przez narząd, po pewnym czasie pojawia się nadciśnienie wrotne wraz ze wszystkimi jego konsekwencjami. W przypadku rozwijającej się marskości wątroby bez powikłań, objawy nie zawsze są widoczne, a pacjenci mogą skarżyć się na:

• osłabienie,
• niską tolerancję wysiłku,
• brak apetytu,
• niestrawność,
• stan podgorączkowy,
• utratę wagi.

Jeśli u pacjenta pojawia się nadciśnienie wrotne i jego powikłania, takie jak żylaki przełyku, trzonu i dna żołądka oraz tzw. „głowa Meduzy”, czyli podskórny wylew lub poszerzenie żył widocznych na powierzchni brzucha, zazwyczaj świadczy to już o zaawansowanej marskości wątroby i wyniszczeniu gruczołu. Marska wątroba w badaniu fizykalnym może być powiększona, z guzkowatą powierzchnią, ale też zmniejszona i schowana pod łukiem żebrowym. W wielu przypadkach marskości towarzyszy splenomegalia oraz liczne powikłania wynikające z nadużywania alkoholu, takie jak:

• demencja,
• polineuropatia obwodowa,
• przykurcze Dupuytrena,
• odwodnienie,
• obrzęki.

U pacjentów z zaawansowaną marskością często pojawiają się poważne powikłania poinfekcyjne, np. samoistne zapalenie otrzewnej, a także zespół wątrobowo-nerkowy, encefalopatia wątrobowa, zaburzenia gospodarki węglowodanowej. Skóra osoby z zaawansowaną marskością wątroby może być pokryta pajączkami naczyniowymi, może pojawiać się też rumień dłoniowy i podeszwowy, krwawienie z nosa i dziąseł, u mężczyzn – zanik jąder, ginekomastia, zaburzenia potencji, utrata owłosienia na klatce piersiowej, u kobiet – zaburzenia miesiączkowania lub zanik miesiączki.

W badaniu ultrasonograficznym widoczne jest powiększenie płata ogoniastego i czworobocznego, nieregularny zarys wątroby, nieprawidłowe odbicia miąższu oraz cechy nadciśnienia wrotnego (m.in. poszerzenie żyły wrotnej, uwidocznienie krążenia obocznego).

Marskość wątroby rozwija się średnio u jednej na dziesięć osób nałogowo pijących, a podstawowym zaleceniem terapeutycznym jest trwała abstynencja. Podobnie jak w przypadku stłuszczenia i zapalenia wątroby, lekarz zaleca odpowiednią dietę i suplementację witamin i mikroelementów. Farmakoterapia uzależniona jest od stopnia zniszczenia miąższu wątroby oraz chorób towarzyszących, przede wszystkim nadciśnienia wrotnego, encefalopatii, infekcji bateryjnych i wirusowych, wodobrzusza, silnych krwawień z przewodu pokarmowego.

Rokowania dla pacjentów z marskością wątroby są różne, ale najgorsze dla osób, które nie zaprzestaną spożywania alkoholu – w tej grupie śmiertelność sięga 85%, podczas gdy całkowita abstynencja zmniejsza to ryzyko do 10%. W przypadku rozwinięcia schyłkowej niewydolności wątroby wskazany jest przeszczep wątroby, a warunkiem transplantacji jest zazwyczaj przynajmniej sześciomiesięczna abstynencja alkoholowa.

Autor: Redakcja

Bibliografia:

https://podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/011/215/original/strony_od_MpD_2010_02-12.pdf?1467883225