Tętniak – rodzaje tętniaków, przyczyny ich powstawania i leczenie. Czy pęknięcie tętniaka zawsze jest niebezpieczne?

Co to są tętniaki?

O tętniaku (łac. aneurysma – poszerzenie) mówimy wówczas, gdy mamy do czynienia z uwypukleniem tętnicy z poszerzeniem jej światła o przynajmniej 50% w stosunku do prawidłowej wartości. Tętniaki mogą tworzyć się na każdym odcinku aorty i w jej odgałęzieniach, a także w tętnicach obwodowych oraz mózgowych. Najczęściej diagnozowane i omawiane są tętniaki aorty brzusznej i piersiowej, tętniaki naczyń mózgowych (inaczej: tętniaki wewnątrzczaszkowe), tętniaki tętnicy udowej i podkolanowej, tętniaki naczyń płucnych i trzewnych.

Przyczyn rozwoju tętniaków u części populacji lekarze dopatrują się między innymi we wrodzonych nieprawidłowościach budowy ściany tętnic, ale też w zmianach miażdżycowych czy stanach zapalnych naczyń. Im większa jest średnica tętniaka, tym jego ściany są cieńsze i coraz bardziej podatne na pęknięcie,  które w wielu przypadkach jest stanem zagrożenia życia. Diagnostyką i leczeniem tętniaków zajmują się lekarze różnych specjalizacji – tętniki aorty i naczyń obwodowych zaopatrują chirurdzy naczyniowi, tętniaki serca operują kardiochirurdzy, a tętniaki mózgu neurochirurdzy lub radiolodzy interwencyjni.

Tętniaki – rodzaje i podziały

Ponieważ patologiczne zmiany mogą obejmować różne części aorty i innych naczyń, różne są też przyczyny ich powstawania oraz obraz kliniczny, stosuje się kilka odmiennych podziałów katalogujących tętniaki. Podział uwzględniający budowę ściany tętniaka, uwzględnia trzy jego odmiany:

• tętniak prawdziwy – powstaje zazwyczaj na skutek osłabienia ściany tętnicy przez stan zapalny lub w związku z wrodzonym defektem budowy ściany tętnicy (np. u pacjentów z Zespołem Marfana). Ma kształt workowaty, wybrzuszeniu ulega cała ściana naczynia. Jego charakterystyczną cechą jest zachowanie trójwarstwowej struktury ściany tętnicy,
• tętniak rzekomy – powstaje w efekcie przerwania ciągłości ściany tętnicy, gdy część jej warstw pęka i uwypukla się pozostała w tym miejscu cieńsza warstwa. Może się to zdarzyć po zabiegach kardiologicznych lub nakłuciu tętnicy i jest zazwyczaj konsekwencją  wytworzenia się krwiaka,
• tętniak rozwarstwiający – dodatkowy kanał w ścianie naczynia wytworzony na skutek przerwania ciągłości błony wewnętrznej i przedostania się krwi pomiędzy jego warstwy. Najczęściej dotyczy aorty, a jego przyczyną są wady wrodzone tkanki łącznej (np. w Zespole Marfana) lub nadciśnienie tętnicze.

Polecamy: Zespół Marfana – czy zawsze da się go rozpoznać? Objawy i leczenie zespołu Marfana u dzieci i dorosłych

Podział uwzględniający kształt zmiany wyróżnia:

• tętniaki workowate – to odcinkowe, asymetryczne uwypuklenie ściany naczynia, najczęściej zlokalizowane w ośrodkowym układzie nerwowym (w tym tętniaki mózgu). Kształtem przypominają uszypułowany polip o wąskich wrotach,
• tętniaki wrzecionowate – mają postać odcinkowego, wrzecionowatego i symetrycznego poszerzenia światła naczynia, a ich najczęstszą lokalizacją jest aorta, tętnice trzewne i tętnice kończyn,
• tętniaki prosowate (mikrotętniaki) – to maleńkie uwypuklenia niewielkich gałązek tętnic mózgu powstające w wyniku zmian zapalnych lub zmian zwyrodnieniowych ścian tętnic mózgu.

Podział tętniaków uwzględniający ich lokalizację:

• tętniak aorty – może dotyczyć odcinka piersiowego powyżej przepony (tętniak aorty piersiowej), odcinka brzusznego poniżej przepony (tętniak aorty brzusznej) lub występować na granicy obu tych obszarów (tętniak piersiowo-brzuszny),
• tętniak serca – to uwypuklenie ściany serca, powstające najczęściej jako konsekwencja bliznowacenia pozawałowego upośledzającego zdolność kurczenia się mięśnia sercowego,
• tętniak tętnic mózgowych – inaczej tętniak wewnątrzczaszkowy lub tętniak mózgu, najczęściej powstaje w miejscu rozwidlenia tętnic na gałęzie dalsze lub w miejscu odejścia poszczególnych tętnic. Zazwyczaj jest tętniakiem o kształcie workowatym,
• tętniak tętnicy udowej – uwypuklenie w obrębie ściany tętnicy udowej, którego najczęstszą przyczyną są zabiegi związane z nakłuwaniem światła naczynia,
• tętniak tętnicy podkolanowej – powstaje zazwyczaj w wyniku urazów, infekcji i wrodzonych wad rozwoju, może prowadzić do wytworzenia zatorów i w konsekwencji zakrzepicy,
• tętniak tętnicy nerkowej i innych tętnic trzewnych – nie są częste, ale bardzo groźne. Wskaźnik ich śmiertelności sięga 25% wszystkich przypadków. Mogą dotyczyć tętnicy nerkowej lub pojawiać się w obszarze śledziony i wątroby.

Przyczyny powstawania tętniaków

Zidentyfikowanych jest kilka czynników predysponujących do rozwoju tętniaków różnego typu, wciąż jednak potrzeba badań, by możliwe stało się wyodrębnianie wszystkich grup ryzyka rozwoju choroby i wczesne wykrywanie tętniaków w fazie bezobjawowej. Obecnie za najważniejsze przyczyny powstawania tej groźnej zmiany w tętnicach uważa się:

• zaburzenia kolagenazy i elastazy, czyli czynniki odpowiedzialne za budowę ścian tętnicy. Zaburzenia te mają zazwyczaj podłoże genetyczne i mogą towarzyszyć niektórym chorobom, np. zespołowi Marfana czy EhlersaDanlosa,
• skutki procesów miażdżycowych w naczyniach,
• powikłania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc,
• nadciśnienie tętnicze,
• chorobę zarostową tętnic obwodowych,
• chorobę niedokrwienną serca,
• wielotorbielowatość nerek,
• przypadki tętniaków w rodzinie,
• przebyte infekcje,
• urazy klatki piersiowej, głowy, jamy brzusznej,
• przebyte zawały serca.

Warto wiedzieć: Zakrzepica – objawy, leczenie, przyczyny. Czym jest zakrzepica żylna?

Czynnikami zwiększającymi ryzyko rozwoju tętniaka są:

• nadużywanie alkoholu,
• palenie papierosów,
• otyłość,
• długotrwałe przyjmowanie tabletek antykoncepcyjnych.

Tętniak – objawy tętniaka aorty i mózgu

Największym problemem diagnostycznym dotyczącym tętniaków jest ich bezobjawowy rozwój – tętniaki potrafią nie zdradzić swojej obecności aż do momentu pęknięcia. W większości przypadków wykrywa się je przypadkowo, zazwyczaj w trakcie badań okresowych lub podczas badania USG wykonywanego z powodu innych schorzeń. Rozwijające się na różnych odcinkach aorty czy naczyń tętniaki w niektórych przypadkach mogą jednak dawać pacjentowi i lekarzowi wskazówki, których nie wolno ignorować.  

• Tętniak aorty powoduje nieprawidłowy przepływ krwi przez naczynie i może pojawić się w nim skrzeplina. Odrywające się od niej fragmenty mogą powodować incydenty zatorowe, w tym niedokrwienie kończyn dolnych (w tym palców stóp) lub jelit, udar mózgu, zawał nerki. U pacjentów z takimi schorzeniami należy wdrożyć diagnostykę ukierunkowaną na obecność tętniaka.
• Przy tętniaku aorty piersiowej pacjent może odczuwać ból klatki piersiowej i  pleców o stałym, przeszywającym charakterze. Czasem towarzyszy mu kaszel, chrypa i duszności, krwioplucie i nawracające zapalenia płuc.
• Przy tętniaku aorty brzusznej sygnałem alarmowym może być opasujący ból okolicy lędźwiowej, któremu może (choć nie musi) towarzyszyć charakterystyczne  tętnienie. Jeśli tętniak ma średnicę przekraczającą 5 cm, lekarz może go wybadać palpacyjnie.
• Przy dużym tętniaku mózgu zmiana może uciskać sąsiednie struktury i dawać objawy oponowe, autonomiczne oraz inne cechy deficytu neurologicznego, czasami podobne do tych przy guzie mózgu (np. bóle głowy, opadająca powieka, drgawki, niesymetryczne osłabienie kończyn, ubytki w polu widzenia i inne). Ból głowy przy tętniaku jest bardzo nagły i silny, może przypominać ból po uderzeniu młotkiem i nie reagować na powszechnie dostępne środki przeciwbólowe. Jeśli towarzyszy mu sztywność karku, może wskazywać na krwawienie podpajęczynówkowe.

Pęknięcie tętniaka – czym grozi?

Tętniaki mają tendencję do powiększania się, a w konsekwencji poszerzenia swojej średnicy i pękania. W przypadku tętniaka aorty brzusznej, ryzyko jego pęknięcia wynosi aż 40% przy zmianie dużej, przekraczającej 60 mm średnicy i zaledwie 2% przy zmianie mniejszej niż 40 mm. W przebiegu rozwoju tętniaka mózgu, ryzyko pęknięcia zwiększa jego umiejscowienie w tylnym kręgu i średnica powyżej 10 mm. Pęknięcie tętniaka jest sytuacją zagrażającą życiu i może prowadzić do poważnych powikłań.

• W przypadku tętniaków aorty brzusznej, pęknięcie jej ściany powoduje, że krew bardzo szybko i pod dużym ciśnieniem wylewa się do jamy otrzewnowej lub przestrzeni zaotrzewnowej, stanowiąc ogromne obciążenie dla organizmu, a zwłaszcza dla serca. Przeżywalność pacjentów trafiających do szpitala z pękniętym tętniakiem aorty to ok 60 proc, brak szybkiej pomocy zazwyczaj kończy się zgonem.
• Tętniak aorty piersiowej może pęknąć do jamy opłucnej, śródpiersia lub worka osierdziowego, powodując szybko narastającą tamponadę serca.
• Pierwsze krwawienie z tętniaka mózgu może nie być duże i po chwilowym, silnym bólu głowy i sztywności karku objawy mogą ustąpić. Pacjent powinien jednak pilnie wezwać dla siebie pomoc, gdyż po pierwszym krwawieniu może wystąpić drugie, znacznie silniejsze i zwiększające ryzyko zgonu. Śmiertelność w ciągu 30 dni od wystąpienia krwawienia podpajęczynówkowego waha się od 32% do 67%.

Jak  zdiagnozować tętniaka?

Najprostszym badaniem profilaktycznym pozwalającym wykryć tętniaka aorty brzusznej we wczesnym stadium, jest USG jamy brzusznej. Każdy pacjent ma prawo wykonać USG jamy brzusznej w ramach koszyka bezpłatnych świadczeń. Szczególnie ważne jest to w przypadku pacjentów, u których pojawiają się niepokojące objawy mogące świadczyć o rozwoju tętniaka, takie jak bóle brzucha bez wyraźnej przyczyny. W grupie ryzyka są między innymi pacjenci z miażdżycą czy palący papierosy – w ich przypadku lekarz rodzinny powinien zlecać profilaktyczne USG brzucha przynajmniej raz w roku.



Inne badania, przydatne we wczesnej diagnostyce tętniaków aorty brzusznej czy piersiowej, to:

• RTG klatki piersiowej (widoczne poszerzenie aorty piersiowej),
• echokardiografia,
• angiografia klasyczna,
• angio-tK,
• angio-mR,
• ultrasonografia wewnątrznaczyniowa.

Rozpoznanie bezobjawowego tętniaka naczyń mózgowych jest możliwe dzięki:

• angio-tK,
• angio-mR,
• angiografii klasycznej.

W przypadku pęknięcia tętniaka mózgu i krwawienia podpajęczynówkowego niewidocznego w badaniach obrazowych, wykonuje się punkcję lędźwiową i ocenia się płyn mózgowo-rdzeniowy.

Leczenie tętniaka aorty i mózgu

Postępowanie terapeutyczne jest odmienne w różnych typach tętniaków, zależne od lokalizacji zmiany, jej wielkości, stanu klinicznego i wieku pacjenta oraz innych czynników. Małe, niezagrażające pęknięciem tętniaki mogą podlegać jedynie obserwacji. W niektórych przypadkach możliwe jest spowalnianie tempa przyrostu tętniaka poprzez podawanie leków z grupy ß-blokerów (przewlekle podaje się je np. części pacjentów z Zespołem Marfana) oraz restrykcyjne kontrolowanie parametrów ciśnienia krwi. Gdy badania obrazowe wykażą obecność tętniaka o średnicy zagrażającej pęknięciem i kwalifikującej do zabiegu operacyjnego (w przypadku tętniaka aorty brzusznej to około 5 cm), lekarz decyduje o odpowiedniej dla danego przypadku technice zabiegowej.

Leczenie tętniaka aorty brzusznej

W przypadku tętniaka aorty brzusznej podstawowym celem zabiegu jest wyłączenie go z krwioobiegu, czyli uniemożliwienie przepływu krwi przez jego światło. Można go całkowicie usunąć lub bezpiecznie odgrodzić od naczynia. W Polsce najczęściej stosuje się zabiegi metodą klasyczną, polegającą na otwarciu jamy brzusznej pacjenta, rozcięciu tętniaka i wszczepieniu w jego miejsce protezy naczyniowej. U części pacjentów możliwe jest zastosowanie nowocześniejszej techniki endowaskularnej,  polegającej na wprowadzaniu protezy naczynia (tzw. stent graft) przez tętnicę udową pacjenta.

Leczenie tętniaka aorty piersiowej

Najważniejszym postępowaniem w przypadku rozpoznanego tętniaka aorty piersiowej jest kontrolowanie ciśnienia krwi i, jeśli to konieczne, przyjmowanie leków hipotensyjnych. Jeśli tętniak jest duży i istnieje ryzyko jego pęknięcia, konieczne jest leczenie zabiegowe, w tym przypadku również stosuje się wewnątrznaczyniowy zabieg naprawczy lub otwartą operację naprawczą.

Leczenie tętniaka mózgu

Leczenie tętniaka mózgu opiera się na dwóch metodach postępowania zabiegowego: operacyjnym założeniu klipsa na szyję tętniaka lub niewymagającym otwarcia czaszki zabiegu o nazwie  embolizacja, polegającym na wypełnieniu tętniaka sprężynkami (leczenie wewnątrznaczyniowe).

Autor: Redakcja